目的:通过对幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,Hp）相关胃病不同证候及不同病理阶段胃黏膜COX-2蛋白表达的检测,探讨Hp相关胃病（Hp-related Gastric Disease,HPGD）胃黏膜从良性-恶性演变过程中证候及胃黏膜病理改变与COX-2蛋白表达的关联,从该蛋白定性定位角度分析HPGD中医证候的本质。方法:1.本研究样本来源于课题组成员2012年9月-2017年12月于广州中医药大学第一附属医院消化内窥镜室及胃肠外科收集的符合纳入标准619名受试者共753份胃黏膜标本（其中包括健康受试者43名）;不同证候辨证依据相关标准进行分组:脾胃湿热证215例（Hp感染者182例,Hp非感染者33例）;肝胃不和证203例（Hp感染者172例,Hp非感染者31例）;瘀血阻滞证44例（Hp感染者39例,Hp非感染者5例）;痰浊凝滞证22例（Hp感染者19例,Hp非感染者3例）;脾气虚证108例（Hp感染者83例,Hp非感染者25例）;无证型组（为临床未出现明显不适,未闻及特殊气味及声音,舌脉无明显异常者）27例（Hp感染者5例,Hp非感染者22例）。病理分组则根据组织病理学病变程度差异进行划分,其中相对正常组简称为“正常组”（胃黏膜基本正常,未见明显异常病理改变,或仅见Hp轻度感染或轻度炎症）43例（Hp感染者20例,Hp非感染者23例）;炎症组（胃黏膜呈现以慢性炎性细胞浸润为主的病理改变）176例（Hp感染者112例,Hp非感染者64例）;萎缩组（胃黏膜以炎症、萎缩病理改变为主）57例（Hp感染者52例,Hp非感染者5例）;混合组（胃黏膜呈现炎症、萎缩伴轻、中度肠化生,和/或轻、中度异型增生病理改变）235例（Hp感染者217例,Hp非感染者18例）;重度组（胃黏膜呈现炎症、重度萎缩伴重度异型增生,和/或重度肠化生病理改变）33例（Hp感染者31例,Hp非感染者2例）;胃癌组（胃黏膜呈不同程度癌变病理改变）75例（Hp感染者68例,Hp非感染者7例）,其中8例来源于消化内窥镜室,而来源于胃肠外科手术切除的67例胃癌患者每例均包括癌、癌旁、远端共3份胃黏膜组织。所有受试者均签署相关知情文件,由相关有经验的医师询问病史并填写临床观察表。2.所有受试者均行电子胃镜检查,镜下未见病变者在胃窦距幽门口2-3cm处大、小弯及前后壁各钳取1块共4块胃黏膜组织;若镜下发现病变,则在病灶旁钳取4块组织。2块组织用于荧光定量PCR;另外2块用于本研究免疫组化:1块组织行快速尿素酶检测,判断是否存在Hp感染;另1块用4%多聚甲醛液固定,石蜡包埋行Hp美蓝染色、HE病理组织学与蛋白表达的检测。3.采用ElivisionTMplus二步免疫组织化学标记法定性定位检测受试者胃黏膜COX-2蛋白表达,分析不同证候、不同病理改变与COX-2蛋白表达之间的关系。结果:1.一般资料:本研究临床资料在性别分布上差异无明显统计学意义,卡方值为0.655（P>0.05）,具有可比性;年龄以胃癌组患者最高,单因素方差分析效应值Z=3.192（P<0.01）;病程以胃癌组患者最长,单因素方差分析效应值Z=10.717（P<0.01）。炎症组、萎缩组、混合组以脾胃湿热证及肝胃不和证多见,而重度组、胃癌组则以脾胃湿热证及脾气虚证多见（P<0.05）。2.不同证候Hp感染率及程度与胃黏膜病理改变情况:无证型组27例中有5例呈现轻度Hp感染,瘀血阻滞证患者胃黏膜Hp感染率及程度较痰浊凝滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证及脾气虚证明显,且呈现瘀血阻滞证>痰浊凝滞证>肝胃不和证>脾胃湿热证>脾气虚证>无证型的趋势,实证组（脾胃湿热证、肝胃不和证、瘀血阻滞证、痰浊凝滞证）Hp感染率均高于虚证组（脾气虚证）。Hp重度感染以痰浊凝滞证为主,轻、中度以脾胃湿热证及肝胃不和证更为常见。胃黏膜萎缩程度、炎症程度及活动度与Hp感染程度呈现相同趋势,而重度肠化生以瘀血阻滞证最高,重度异型增生则以脾气虚证居多（P<0.01）。3.不同证候胃黏膜COX-2蛋白表达:本研究COX-2蛋白定位表达于胃黏膜上皮、固有膜腺体及隐窝腺体的胞浆或胞膜;无证型者胃黏膜COX-2蛋白表达主要集中在胞浆,无论是否存在Hp感染均呈现为弱表达;脾气虚证、脾胃湿热证与痰浊凝滞证患者胃黏膜COX-2蛋白表达以胞浆为主,瘀血阻滞证与肝胃不和证以胞膜为主,且Hp感染者胃黏膜COX-2蛋白表达率及程度呈现瘀血阻滞证>痰浊凝滞证>肝胃不和证>脾胃湿热证>脾气虚证的趋势,不同证候Hp感染者胃黏膜COX-2蛋白表达较Hp非感染者更为显著（P<0.01）。4.不同病理组Hp感染率及程度与胃黏膜病理改变情况:正常组中大部分胃黏膜上皮细胞排列整齐,固有层腺体规则,无Hp感染,无炎性细胞浸润、聚集;但其中20名受试者可见轻度Hp感染,8名见胃黏膜轻度炎症。萎缩组、混合组、重度组及胃癌组患者胃黏膜Hp感染率及程度明显高于炎症组,且以重度组最高,其次为混合组、萎缩组及胃癌组（P<0.01）。胃黏膜重度炎症活动度以萎缩组居多,而重度炎症、重度萎缩、重度肠化生及重度异型增生以胃癌组和重度组居多（P<0.01）。胃癌患者胃黏膜癌、癌旁、远端组织Hp感染率及程度与胃黏膜病理改变均呈现远端组织>癌旁组织>胃癌组织的趋势（P>0.05）。5.不同病理组胃黏膜COX-2蛋白表达:本研究COX-2蛋白呈棕黄色均细颗粒定位表达在受试者胃黏膜上皮、固有膜与隐窝腺体的胞浆或胞膜;在正常受试者胃黏膜,COX-2蛋白主要表达在隐窝腺体的胞浆且程度较弱,胃黏膜无Hp感染无轻度炎症者COX-2蛋白表达较Hp轻度感染或轻度炎症者更弱,而该组胃黏膜Hp轻度感染者与非感染者相比,COX-2蛋白表达程度差异无统计学意义（P>0.05）。COX-2蛋白在胃黏膜炎症、萎缩、异型增生及癌变病理改变以胞浆表达为主,肠化生组织则以胞膜表达为主;COX-2蛋白表达程度以异型增生病理改变为最高,其次为肠化生、萎缩、癌变以及炎症病理改变;表达率为隐窝腺体较上皮组织高,且Hp感染者显著高于非感染者（P<0.01）。手术切除胃癌患者癌、癌旁、远端胃黏膜组织COX-2蛋白表达以隐窝腺体胞浆为主,表达程度呈现远端组织>癌旁组织>胃癌组织趋势,且远端组织Hp感染者COX-2蛋白表达程度较非感染者明显增高（P<0.01）,但胃癌、癌旁Hp感染胃黏膜组织COX-2蛋白表达程度与非感染者相比,差异无统计学意义（P>0.05）。6.Hp感染及程度与不同证候、病理改变和COX-2表达的相关分析:采用Spearman相关分析发现,本研究不同证候与胃黏膜Hp感染率及程度（r=0.100）、炎症程度（r=0.112）及活动度（r=0.007）、萎缩程度（r=0.037）、肠化生程度（r=0.071）以及异型增生程度（r=0.080）均呈正相关,且与炎症程度、Hp感染率及程度相关性较明显,其中与Hp感染率及程度、炎症程度及异型增生程度差异具有统计学意义（P<0.05）。胃黏膜炎症、萎缩、肠化生以及异型增生病理改变与Hp感染率及程度（r=0.337）、炎症程度（r=0.540）及活动度（r=0.256）、萎缩程度（r=0.105）、肠化生程度（r=0.041,P>0.05）及异型增生程度（r=0.352）均呈正相关（P<0.05）,且与炎症程度相关性最为明显。胃癌、癌旁、远端胃黏膜组织与Hp感染及程度（r=0.087）、炎症程度（r=0.096）及活动度（r=0.076）呈正相关,且与炎症程度相关性较为明显;远端、癌旁、胃癌组织与胃黏膜萎缩（r=0.249）、肠化生（r=0.135）及异型增生程度（r=0.311）呈正相关,与异型增生程度相关性较为明显,其中与萎缩及异型增生程度差异具有统计学意义（P<0.01）。采用Pearson相关分析发现,Hp感染与炎症组（r=0.051）、萎缩组（r=0.131）、混合组（r=0.032）、重度组（r=0.363）及胃癌（r=0.006）、癌旁（r=0.041）、远端（r=0.027）组织胃黏膜COX-2蛋白表达呈正相关,且重度组胃黏膜COX-2蛋白表达与Hp感染之间存在明显相关（P<0.05）。结论:1.Hp是引发或加重本研究不同证候胃黏膜病变的重要原因,其中尤以瘀血阻滞证最明显,其次为痰浊凝滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证及脾气虚证;在胃黏膜从炎症→萎缩→肠化生→异型增生病理演变过程中,其病变严重程度随着Hp感染率及程度的增加而加重,但当胃黏膜发生癌变后Hp感染率及程度却呈下降趋势,结合不同证候胃黏膜各病理改变与Hp呈现正相关,提示Hp作为Hp相关胃病发生、发展的先导因素,贯穿于胃黏膜良恶性病理演变的始终。2.Hp可能促使COX-2蛋白表达并参与机体抵御“外邪”Hp的致病过程,或许这正是本研究COX-2蛋白在脾胃湿热证、肝胃不和证、瘀血阻滞证及痰浊凝滞证中表达较脾气虚证更为明显的原因之一;COX-2蛋白表达类似于Hp感染诱导产生的“内邪”,持续Hp感染与胃黏膜损伤可能使机体无法恢复至抗感染与损伤的可控性炎症平衡状态而可引发更为严重的炎症、萎缩、肠化生、异型增生甚至癌变病理改变,符合本课题组提出内外合邪易致“邪毒致变”的观点,同时也一定程度印证了胃黏膜各病理改变COX-2蛋白表达随着Hp感染程度的上升而增强;不过,当胃黏膜发生癌变后,COX-2蛋白表达却呈现出下降的趋势,似乎又初步提示其可能参与了胃癌的发生过程却并不一定参与其癌变后的进一步发展。3.COX-2蛋白可能直接或间接参与了Hp感染所致的一系列胃黏膜炎症反应与相关病理改变;当胃黏膜仅呈Hp轻度感染和/或轻度炎症时,隐窝腺体存在COX-2蛋白弱表达,提示Hp病原体侵入人体后可作为抗原刺激宿主诱导产生胃黏膜炎症;而这种炎症可初步理解为机体初期抗Hp感染与损伤时的适应性与可控性炎症反应的一种形式。