研究背景膝关节骨性关节炎又称膝关节退行性变,主要表现为膝关节疼痛,肿胀,活动受限,严重降低了患者生活质量。而随着生活水平和医疗质量的提高,人均寿命均大大延长,出现膝关节骨性关节炎的患者人数也显著增加,令其成为社会的一个沉重的包袱。膝关节置换能有效缓解患者症状,改善膝关节功能,是治疗终末期膝关节骨性关节炎有效手段之一,因其良好的效果而广为医生及患者所推崇。在过去25年,全膝关节置换是骨科领域最成功的外科技术,它已从简单的机械置换发展为复杂的解剖重建。事实上,现在我们知道“每个细胞都是有性别的”,性别差异在人体的任何组织内都存在。在基本解决了假体断裂、固定以及部分解决了聚乙烯磨损的问题后,我们可以进一步探讨更复杂的假体匹配和感觉及其与功能和生存率改善的关系问题,这是全膝置换领域当今和未来的焦点。据美国骨科学会(AAOS, American Academy of Orthopaedic Surgeons)的统计,目前进行膝关节置换的病人中,有63%是女性,女性患者不仅在组织张力、弹性、灵活性(弹性、适应性)、脂肪分布模式、膝外翻的比例以及髌股关节炎的发生率与男性患者有着显著差异,而且女性有较多的心理问题如较高的逆境风险、三倍的关节炎患病率和手术时的功能障碍,以及更多的疼痛描述,这一问题更值得每一位关节外科医师的注意。进行全膝置换手术量多的骨科医生早就注意到女性患者股骨远端不同的解剖。第一个阐明这一问题的人是John Insall。他于23年前创造了一种特制的补充,在相同内外径的假体可以使前后额外增加5mm,以适应女性的膝关节。而后,大量形体解剖及影像学测量均显示,女性股骨和胫骨的解剖都与男性不同。当男女性股骨髁高(AP)相同时,女性的股骨髁宽(ML)更小；女性膝关节Q角更大：股骨内、外侧滑车前突距离更小。女性的胫骨更接近椭圆,而且在矢状面上前后径更窄.以往的假体多数是按照男性患者或者男女折中的参数进行设计的。因此,相对而言传统膝关节假体可能相对偏大,最终导致假体外悬,以及由此引发的的软组织激惹、疼痛,膝关节前侧填塞,屈膝受限等并发症。为解决此类问题,对假体进行调整,以往按男性膝关节0.8纵横比设计的假体被改良为女性的0.9以便适应女性更接近梯形的解剖,主要在以下三个方面进行调整：(1)减小ML/AP比例；(2)加大Q角；(3)减小假体前翼厚度。女性特异性膝关节假体在形态上与女性膝关节更为匹配,理论上较传统膝关节更有优势。但是临床上,女性患者是否得益于此种假体尚存争议,因此我们对此种假体做一系统评价,并与传统假体相比较,以明确女性特异性假体是否由于传统假体。目的系统评价女性特异性膝关节假体(gender-specific)与传统膝关节假体治疗女性成人膝关节骨性关节炎的疗效差异,明确性别特异性假体在设计上的优越性是否能让女性患者受益,为临床治疗提供合理的假体选择方案。一、材料和方法1.1循证医学是通过整合大量临床或者试验数据,对某一现象、问题、观点进行客观论证,在上世纪末本世界初逐渐被世界范围内医师接受,渐渐取代经验医学的范畴,形成一完整体系。循证医学的研究方法也慢慢得以完善,依据PICO程式(Participant, Intervention,comparator, Outcome)所推荐的方法制定相应的纳入和排除标准(研究对象特征、结局指标以及干预措施的测量),同时根据上述制定的标准制定出全面、系统的检索策略。本研究对纳入文献不限于前瞻性研究,对于回顾性研究均予纳入。所选择的文献设计类型分为随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)或半随机对照试验’(Quasi Randomized Controlled Trials, Quasi-RCTs)以及回顾性队列研究(Retrospective cohort study)。1.2本文设定了严格的文献检索策略,通过系统检索Cochrane图书馆(截止2013年8月)、EMBASE数据库(截止2013年8月)、Pubmed数据库(截止2013年8月)。检索关键词：(gender-specific OR sex-specific OR NexGen) AND (knee arthroplasty OR knee replacement),同时仔细筛选相关文章的参考文献。根据试验设计要求定制文献纳入标准与排除标准。按照cochrane提供的文献筛选流程,严格参照纳入标准及排除标准筛选文献。1.3参照Cocharane提供的质量评估量表(共7项)对所纳入文献进行评估。评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、患者施盲、测量员施盲、失访、选择性报告和其他偏倚的描述。根据风险程度分为低风险、高风险和不清楚三项。1.4仔细阅读纳入文献全文,提取第一作者的姓名、发表时间)、试验类型、每个试验所包括病例数目、患者平均年龄,术前诊断,随访时间、临床结果包括膝关节功能KSS、膝关节活动范围ROM、术后并发症(深部感染、假体悬突、疼痛、再手术)及假体周围透亮线等指标。1.5提取文献相关数据后,先统计分析并比较各试验之间基线值的差异,然后再用cochrane所提供的revman软件对相应指标进行统计分析,计量资料选用加权均数差(Weighted Mean Difference, WMD)表示,计数资料采用相对危险度(Relative Risk, RR)表示,两者均给出95%可信区间(Confidence Interval, CI)。各研究合并前先分析临床异质性,若干预措施不同,则采用亚组分析。研究间统计学异质性检验采用卡方检验,以a=0.1为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性,首先分析异质性来源,分析试验的各项干预措施,排除临床异质性,对方法学异质性则采用随机效应模型进行分析,对于无法合并的资料,采用描述性分析。二、结果2.1检索结果按检索策略及资料收集方法,对于采用性别特异性假体进行膝关节置换的女性患者与采用传统假体的文章粗筛有508篇文献,剔除147篇重复文献后剩余361篇,经过阅读文章摘要后得到12篇相关文献,进一步阅读全文,其中1篇德语,2篇给编辑的来信,Song等的文章中记录了术中女性假体与非性别特异性假体膝关节活动度情况,无后期随访；Clarke等比较了后交叉韧带保留假体与性别特异性假体的疗效,文章只提供了影像学资料；Lionberger等报道了39名患者行性别特异性假体置换,对照组采用的是NexGen CR假体,然而实验组只有28名患者用了女性膝关节假体,另外11名患者用的是NexGen LPS-Flex假体,此3篇文章也予排除。根据筛选标准6篇文献符合本次meta分析的标准。其中5篇为随机对照试验,1篇为回顾性队列研究,所有文献均为英文发表。共包括717例患者1120膝。2.2meta分析的临床各项指标2.2.1膝关节功能(knee society score, KSS)及膝关节活动范围(range of movement, ROM)所有文章均报道了膝关节活动情况及膝关节功能情况,但是采用了不同标准,如KSS、HSS、WOMAC等,且文献报道结果记录形式不一,部分采用均数±标准差,部分采用均数和范围。因此,我们定性分析两者术后膝关节功能情况,给予描述性分析。5个实验报道了女性假体膝关节术后ROM由术前124’提高至134‘,结果与传统膝关节置换效果相似。1个试验则认为较传统假体,女性假体增加膝关节活动范围约2.9°,差别有统计学意义(p=0.007)。4篇文献报道了KSS评分,结果显示两种假体均能显著改善膝关节功能,术后KSS评分在79.9至94之间,且两者之间并无明显差异(p>0.05)2.2.2深部感染3个研究共774膝报道了深部感染[10,12,13]。研究间无异质性存在(I2=0%),采用固定效应模型。结果显示女性假体TKA与传统TKA术后深部感染发生率一致,差异无统计学意义(图1OR=0.97,95%CI0.19-4.82,p=0.97)2.2.3假体悬突3个研究共508膝报道了假体悬突[9,12,13]。研究间无异质性存在(I2=0%),采用固定效应模型。结果显示较传统TKA,女性假体TKA能显著减少术后假体悬突发生率(图2OR=0.04,95%CI0.00-0.27, p=0.001)。2.2.4术后膝关节疼痛3个研究共650膝提供了术后膝关节疼痛的资料[8,12,13]。研究间无异质性存在(I2=0%),采用固定效应模型。结果显示女性假体TKA与传统TKA术后膝关节疼痛情况相仿,差异无统计学意义(图3OR=1.05,95%CI0.68～1.61,p=0.83)2.2.5再手术5个研究1022膝报道了再手术比率[8,9,10,12,13],任何原因导致的翻修均被纳入分析。研究间无异质性存在(I2=0%),采用固定效应模型。结果显示女性假体TKA与传统TKA术后再手术风险相同,差异无统计学意义(图5OR=0.78,95%CI0.21-2.93,p=0.71)。2.2.6假体周围透亮线3个研究报道了假体周围透亮线情况[10,12,13],2个研究报道透亮线均小于1mm,均无大于1mm者。Meta分析显示女性假体TKA与传统TKA相比较,两者术后假体周围透亮线发生情况相同,差异无统计学意义(图6OR=0.96,95%CI0.46-2.01,p=0.91)。三、结论女性特异性膝关节假体能显著减少假体悬突等现象,但女性特异性膝关节假体在膝关节功能、膝关节活动范围、术后并发症及影像学评估方面与传统假体相似,尚无充分证据说明女性假体近、中期疗效优于传统膝关节假体。