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目的:分析比较开放、腹腔镜、机器人辅助行经盆腔途径肛提肌外腹会阴联合直肠切除术的临床疗效。方法:回顾性队列研究方法。纳入2012年01月至2018年9月期间我科收治的137例行经盆腔途径ELAPE的低位直肠癌患者的临床病理资料。其中21例为开放,98例为腹腔镜辅助,18例为达芬奇机器人辅助。所有手术均遵循全直肠系膜切除原则,并根据术前影像学资料及术中直肠指诊情况确定肿瘤所在方位及其上界,个体化切除肛提肌。采用SPSS22.0统计软件,正态分布的计量资料以(?)±s表示,组间比较采用单因素方差分析;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验。计数资料以频数和百分比表示,组间比较采用卡方检验或Fisher’s确切概率法。生存期计算采用Kaplan-Meier法,组间生存差异采用Log-rank法检验。结果:(1)术前的基本临床特征比较:三组患者在体质指数(body mass index,BMI)、ASA评级、肿瘤标志物水平(CEA、CA199)、术前临床分期、病理类型、肿瘤位置、是否行术前新辅助放化疗等方面差异无统计学意义(P均>0.05)。机器人组和腹腔镜组对比开放组肿瘤距肛缘距离更低(P均<0.05)。(2)术中和术后情况的比较:1例发生术中肠穿孔,环周切缘阳性率8.0%(11/137),无发生术中死亡病例。1例腹腔镜中转开放,7例应用生物补片重建盆底。三组患者在术中肠穿孔、环周切缘阳性、术中输血、术后住院天数、会阴部引流管放置天数、术后病理学等方面差异无统计学意义(P>0.05)。开放组比腹腔镜组有更多的术中出血量(P=0.009),机器人组比开放组和腹腔镜组有更长的手术时间(180~450min,P值分别为<0.001,0.013)和更昂贵的总费用(87130±20337元,P均<0.001)。(3)术后并发症情况:总计11例患者术后出现肺部感染,腹部切口感染2例,术后肠梗阻15例。总体会阴切口并发症发生率为33.6%(46/137),会阴部切口感染率30.7%(42/137),其中有38例有术前放化疗病史,3例应用生物补片修复盆底。会阴部切口感染的患者平均术后住院天数为23.36(7~56)d,无会阴部切口感染的平均术后住院天数为10.75(5~58)d,两者明显有统计学差异(P<0.001)。会阴疝仅在腹腔镜组出现1例。术后形成慢性窦道的患者共37例,其中32例伴有术后会阴部切口感染。出院后1月内因为并发症需返院住院治疗的患者10例,其中1例为肠梗阻,1例为术后尿潴留,其余均为切口感染返院治疗。三组患者在术后肺部感染、腹部切口感染、肠梗阻、会阴切口并发症等方面无显著差异。(P>0.05)。(4)随访和生存情况:中位随访时间28个月(18.5-41个月),120例获得随访,随访率87.6%。共随访到17例患者死亡,其中2例死于局部复发,6例死于远处转移,9例死亡原因不明。开放组、腔镜组和机器人组的3年总体生存率(overall survival,OS)(83.2%vs 81.9%vs 100%,P=0.557)、3年无局部复发生存率(local-recurrence-free survival,LRFS)(100%vs 96.6%vs 100%,P=0.574)、3年无远处转移生存率(distant metastasis-free survival,DMFS)(84.2%vs 89.6%vs 80.8%,P=0.739)均无显著差异。随访到有7例(5.1%)患者出现排尿功能障碍,男性中有17例(32.1%)患者表示有不同程度的勃起或射精障碍,三组间对比术后泌尿生殖功能障碍均无明显差异(P均>0.05)。结论:1.开放、腔镜辅助、机器人辅助的经盆腔途径ELAPE均为安全可行的手术方式。2.开放对比腹腔镜辅助的经盆腔途径ELAPE有更多术中出血量;机器人辅助的ELAPE有更长的手术时间、更高的住院总费用。腹腔镜和机器人辅助更偏向应用于肿瘤较低位的直肠癌患者。除此之外,三种不同手术方式的经盆腔途径ELAPE,在术前基本临床特征、术中情况、病理资料、术后并发症及生存预后等方面无明显差异。3.机器人辅助的经盆腔途径ELAPE在保护泌尿生殖功能方面可能有一定优势。4.会阴切口感染是经盆腔途径ELAPE术后主要的并发症,是延长术后住院时间和因并发症返院治疗的重要影响因素。