论文部分内容阅读
研究背景冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病(CoronaryArtery Disease,CAD)。冠心病最基本的病理生理学基础是动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS),血脂异常(Dyslipidemia)是 AS 的主要危险因素。大量流行病学及临床研究结果表明,低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein-cholesterol,LDL-C)水平与冠心病风险呈正相关。国内外指南均指出以降低LDL-C水平为首要目标。他汀类药物可以明显降低LDL-C水平,显著减少心血管事件的发生,已被广泛应用于临床。许多研究证实强化他汀类药物治疗可以将LDL-C降低至指南推荐水平,但仍有相当高的心血管剩留风险。Framingham心脏研究发现高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein-cholesterol,HDL-C)水平与冠心病风险呈负相关,HDL-C水平越低,冠心病发生率越高,故HDL-C成为防治冠心病的另一重要干预靶点。但有研究结果显示虽然高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein,HDL)相关基因突变或通过药物升高HDL-C水平,临床上却未取得预期的心血管获益。最近发表在新英格兰杂志(The New England Journal of Medicine,NEJM)的 REVEAL 研究结果令人振奋,这项研究表明新型CETP抑制剂anacetrapib可能通过升高HDL-C水平取得心血管获益。综上所述,升高HDL-C水平的治疗是否能够降低冠心病风险存在较大争议。以HDL-C为靶向治疗的道路充满了挑战,国内外研究的热点开始由HDL-C转向HDL功能。HDL是一个复杂的多功能蛋白复合体,载脂蛋白A-Ⅰ(apoA-Ⅰ)是HDL的主要载脂蛋白,大约占HDL蛋白总量的70%。促进胆固醇逆向转运(Reverse Cholesterol Transportation,RCT)是 HDL 最重要的功能。HDL 颗粒与HDL功能密切相关。HDL-C/apoA-Ⅰ比值可以作为衡量HDL颗粒大小的替代指标。研究表明,大HDL颗粒与冠心病风险呈负相关,小HDL颗粒与冠心病风险呈正相关;然而有研究认为小HDL颗粒比大HDL颗粒具有更强的RCT作用,与冠心病风险呈负相关。故HDL颗粒大小与冠心病风险的关系也尚无定论。近期发表于美国心脏病学杂志(Journal of the American College of Cardiology,JACC)的CARDIA研究将LDL-C、载脂蛋白B(apoB)按照中位数分为低值组和高值组,然后两两组合分为4组,结果发现当LDL-C与apoB含量不一致时,apoB成为预测青少年冠脉钙化的重要评价指标。受到CARDIA研究的启发,我们也注意到临床中存在HDL-C和apoA-Ⅰ含量不一致的情况,并且目前国内外尚无HDL-C与apoA-Ⅰ 一致性与冠心病的相关性研究。当HDL-C和apoA-Ⅰ含量不一致时,二者对诊断冠心病的临床价值是否有差异不得而知。研究目的本文旨在探讨HDL-C水平、HDL颗粒与冠心病风险、冠心病临床稳定性及冠脉狭窄程度的关系;并通过ROC曲线分析比较HDL-C水平、HDL颗粒对冠心病的预测价值。当HDL-C和apoA-Ⅰ含量一致或不一致时,探索HDL-C与apoA-Ⅰ 一致性与冠心病严重程度的关系,并进一步比较HDL-C和apoA-Ⅰ对诊断冠心病的临床价值。研究方法此研究共纳入591例在2013年1月至2017年3月首次于南方医院行冠状动脉造影检查的患者,并进行Gensini评分。分别统计HDL-C水平、HDL颗粒大小在冠心病(CAD)组与非冠心病(non-CAD)组、稳定型心绞痛(Stable Angina Pectoris,SAP)组与急性冠脉综合征(AcuteCoronary Syndrome,ACS)组以及在Gensini积分四分位分组(A、B、C、D组)的分布差异;然后通过ROC曲线分析比较HDL-C水平、HDL颗粒对冠心病的预测价值。按照HDL-C、apoA-Ⅰ中位数分为低值组和高值组,并两两组合为4组,探讨HDL-C与apoA-Ⅰ 一致性与冠心病严重程度的关系,并进一步比较HDL-C和apoA-Ⅰ对诊断冠心病的临床价值。研究结果与非冠心病组比较,冠心病组的HDL-C水平、HDL颗粒大小均降低(P<0.05);与稳定型冠心绞痛组相比,急性冠脉综合征组的HDL-C水平、HDL颗粒大小亦降低(P<0.05)。在Gensini积分的A、B、C、D组中,随着冠脉狭窄程度的加重,HDL-C水平、HDL颗粒大小呈现逐渐下降趋势,具有统计学意义(P<0.05)。并进一步通过 ROC 曲线(Receiver Operating Characteristic Cure)分析比较HDL-C、HDL颗粒对冠心病的预测价值,结果发现HDL颗粒的线下面积(the Area Under Curve,AUC=0.833)大于 HDL-C 的线下面积(AUC=0.828)。HDL-C与apoA-Ⅰ 一致性与冠心病风险及狭窄程度有关(P<0.05);当HDL-C与apoA-1 一致时,与高HDL-C高apoA-Ⅰ组比较,低HDL-C低apoA-Ⅰ组的冠心病的发病风险增加,冠脉狭窄程度加重;当HDL-C与apoA-Ⅰ不一致时,与高HDL-C低apoA-Ⅰ组相比,低HDL-C高apoA-Ⅰ组的冠心病风险增加,冠脉狭窄程度加重。结论1、HDL-C水平越低,HDL颗粒越小,冠心病风险越高。2、HDL-C 水平、HDL颗粒大小随冠脉狭窄程度的加重而降低,与冠心病严重程度呈负相关。3、HDL颗粒对冠心病的预测价值可能优于HDL-C。4、HDL-C与apoA-Ⅰ 一致性与冠心病风险及冠脉狭窄程度有关:当HDL-C和apoA-Ⅰ 一致时,与高HDL-C高apoA-Ⅰ组比较,低HDL-C低apoA-Ⅰ组冠心病风险增加,冠脉狭窄程度加重;当HDL-C与apoA-Ⅰ不一致时,低HDL-C组的冠心病风险增加,冠脉狭窄程度加重,表明在此比值中,HDL-C在诊断冠心病和评估冠脉狭窄程度方面可能比apoA-Ⅰ更有临床意义。