研究背景：乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染呈现世界性流行,据世界卫生组织的报道,全球大约有20亿人有HBV感染史,其中慢性HBV感染者约为3.5亿人。而我国是HBV感染高流行区,慢性HBV感染者为9300万人,大约有慢性乙型肝炎患者2000万人,其中10-20%进展为肝硬化、肝衰竭。许多学者认为,肝衰竭是一种肝脏严重受损而再生不足的状态,也是全身炎性细胞因子过度表达所致多器官功能衰竭的一种动态过程。根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度,肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)、慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)、慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。慢加急性肝衰竭(ACLF)定义是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿的一种临床表现,这是我国肝衰竭中最常见的临床类型。在我国超过90%的ACLF病例由乙型肝炎病毒感染导致发病,称之为乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(HB-ACLF),是目前我国肝病住院患者中重要的组成部分。这类患者病情危重发展迅速,治疗费用高,预后欠佳,并发症多,死亡率可高达50-80%,缺乏有效特异性的干预手段,肝移植可能成为挽救生命的唯一手段。如何预测HB-ACLF的预后是临床极其关键的问题,因此探讨预测HB-ACLF预后的分析因素,有助于对临床治疗的策略提供进一步参考。从40多年前Child-Pugh(CTP)分级的建立,发展至2001年Kamath等[4]对终末期肝病的预后预测模型提出了新的评价体系,即终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD),并于2002年被采纳正式作为肝移植患者生存率的预测模型。Child-Pugh分级、MELD评分仍是目前应用最广泛和报道最多的肝衰竭预后评估系统。CTP分级的局限性是使用了两个主观指标：腹水和肝性脑病；MELD评分主要依赖临床检测指标。均没有对引起肝衰竭的不同病因列入考虑。在我国大部分肝衰竭病因与HBV感染有关,刘晓燕等[5]总结的1977例我国肝衰竭病例,提示90.29%ACLF存在HBV感染,而MELD、CTP的评分均未对HBV详细区别探讨。寻求准确适用的评估HB-ACLF预后预测指标,不仅可为选择适当的治疗手段提供依据,同时也可为合理分配医疗资源提高可靠的依据。对于乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的发生机制目前尚不完全明确,一般认为,宿主和乙肝病毒两方面的因素都参与了启动HB-ACLF。病毒株毒力的强弱、机体免疫系统与疾病发展有很大的关系。血清乙型表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)是HBV感染的主要标志,随着研究的深入,HBsAg在慢性乙型肝炎的治疗中作用越来越重要。乙肝病毒复制的数量变化是否对启动后的ACLF病情进展产生影响也尚存在争议。近年来,国内不同地区的几个研究团队对血清HBsAg水平及血清HBV DNA载量与HB-ACLF患者预后的关系有无相关性的分析较少,且存在争议,需要进一步的验证。另外,这些因素是如何发挥作用对ACLF的演变过程产生影响,目前也不十分清楚。本研究通过对广州市第八人民医院2009年1月至2013年1月HB-ACLF患者进行回顾性统计分析,依据患者的不同预后转归情况比较分析血清HBsAg水平及血清HBV DNA载量与慢加急性肝衰竭的近期预后的影响,阐明乙肝表面抗原水平及HBV病毒复制水平与慢加急性肝衰竭的演变发展过程的发生有无关联,并分析上述指标与常用的肝衰竭评估系统MELD、Child-Pugh评分对HB-ACLF的预后预测的差异,试图寻找针对HBV感染的肝衰竭预警指标,并对这些因素可能的致病机理进行探讨。第一章 乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的血清HBsAg水平与近期预后的关系目的：本研究通过回顾性分析恶化组和生存组的]3B-ACLF患者的血清HBsAg水平,从而探讨血清HBsAg水平对HB-ACLF病情近期预后是否有早期预警作用。方法：2009年1月至2013年1月在广州市第八人民医院住院治疗的177例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者。肝衰竭的诊断标准依据2012年制定的《肝衰竭诊疗指南》[2],同时要求患者接受住院时间大于10天的内科综合治疗。排除标准：合并其他嗜肝病毒重叠感染、合并HIV感染、酒精性肝病、中毒、自身免疫性或遗传代谢性肝病、药物性肝损害；现症肝脏肿瘤的患者；因其他疾病需长期抗凝治疗的患者；合并肾脏基础疾病及肾功能不全者。病情转归预后的判断标准：近期预后是指患者白入院后12周内的转归,分为生存组和恶化组。恶化组纳入是指病人病情恶化、放弃抢救自动出院或在院死亡(死亡原因均与肝病有关)；生存组纳入是指病人好转出院且距离入院时间不超过12周返院复诊者；对于没有来院复诊者即电话随访病人或家属,确定患者生存或死亡。收集患者基础临床资料及住院后总胆红素最高峰期的相关的基线临床检测指标,基础临床资料包括年龄(岁)、性别、住院天数,基线临床检测指标包括总胆红素(TB,μmol/L)、白蛋白(ALB,g/l)、凝血酶原活动度(PTA,%)、国际标准化比值(INR)、肌酐(Cr,μmol/l)、血清钠(Na+, mmol/l)、白细胞计数(WBC,109/L)、血小板(PLT,109/L)、HBsAg定量(COI)、B超,为减少误差,计量资料中的HBsAg定量转化以10为底的对数结果进行分析。并计算MELD评分和Child-Pugh评分。统计学分析采用统计学软件SPSS18.0软件。正态分布的计量资料采用均数士标准差表示,计数资料采用原数值或以10为底的对数结果表示,计数资料可用百分率表示,计数资料采用贮检验,两组间计量资料比较采用独立样本t检验,相关性分析数据变量服从正态分布的采用pearson检验,不服从正态分布的采用spearman检验,相关系数以r表示。HBsAg水平评估预后使用受试者工作特征曲线(ROC)、ROC曲线下面积(AUC)表示,并计算cut-off值。P<0.05认为差异有统计学意义。结果：共有177例患者纳入本研究的分析。其中恶化组61例,生存组116例。共有139例患者检测HBsAg定量,其中恶化组47例,生存组92例。(1)177例慢加急性肝衰竭患者,其中男性156例(88.1%),女性21例(11.9%)。生存组：男性102例(87.9%),女性14例(12.1%)；恶化组：男性54例(88.5%),女性7例(11.5%)；两组间预后在男女性别方面的差异无统计学意义(x2=0.013,P=0.908)。生存组年龄46.564±12.21岁,恶化组年龄40.42±±11.66岁,两组间在年龄方面的差异无统计学意义(P=0.882)。(2)MELD、Child-Pugh评分与预后的关系177例患者中,恶化组61例的MELD评分高于116例生存组(32.17±±7.42 vs25.64±5.44),差异有统计学意义(P<0.005)；恶化组的Child-Pugh评分高于生存组(12.43±±1.47 vs 11.31±±1.09),差异有统计学意义(P<0.005)。(3)血清HBsAg定量与近期预后的关系共有139例患者检测血清HBsAg定量,其中恶化组47例,平均HBsAg定量为3.54±0.36Logio(COI);生存组92例,平均HBsAg定量为3.67±0.41Logio(COI)。生存组平均HBsAg定量显著高于恶化组(t=-3.138,P<0.05),经相关性分析,HBsAg定量值与近期生存呈正相关(r=0.259,P=0.002)。(4)血清HBsAg定量与MELD、Child-Pugh的相关性HBsAg定量与MELD评分呈显著负相关(r=-0.450,P均<0.001),血清HBsAg定量与Child-Pugh评分呈显著负相关(r=-0.397,P<0.001)(5)生存组与恶化组HBsAg水平评估ACLF患者近期预后的预测意义：以HBsAg定量水平绘制相应的受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析结果显示本研究预测模型曲线下面积(AUC)为0.657(95%CI：0.564-0.751,P=0.002),具有一定的预测价值。区分两组间HBsAg水平的临界值cut-off值为6261COI,敏感度和特异度分别为0.587和0.745。结论：(1) MELD、Child-Pugh评分与预后的关系：MELD、Child-Pugh分数越高,估计预后不佳,与既往多项研究结果一致。(2)生存组患者HBsAg水平高于恶化组患者。(3)根据HBsAg水平、MELD、Child-Pugh评分尽早评估患者的预后,血清中HBsAg水平对于预测ACLF患者的近期预后,有一定的参考价值。HBsAg水平为6261COI可能是慢加急性肝衰竭患者近期预后评估的临界值,结合上述结论,HBsAg水平超过6261COI的患者的近期预后可能优于HBsAg水平低于6261COI的肝衰竭患者。第二章 乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的血清HBVDNA水平与近期预后的关系目的：分析比较恶化组和生存组的HB-ACLF患者的血清HBVDNA载量,试图探讨血清HBVDNA水平对HB-ACLF近期预后的影响,提供客观预测的新指标。方法：2009年1月至2013年1月在广州市第八人民医院住院治疗的177例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者。肝衰竭的诊断标准依据2012年制定的《肝衰竭诊疗指南》。患者资料、病情转归预后的判断标准及统计学方法同前面第一章。结果：(1)血清]HBV DNA载量与HB-ACLF近期预后的关系177例患者中,恶化组61例,平均HBV DNA载量为5.88±1.73Logio(IU/ml),生存组116例,平均HBV DNA载量为5.64±1.65Log10(IU/ml)。恶化组与生存组平均HBV DNA载量无显著性差异(t=-0.921,P>0.05),经相关性分析检验,HBV DNA载量与近期生存无相关(r=-0.07,P=0.357)。(2)血清HBV DNA载量与MELD、Child-Pugh评分的相关性177例患者检测的血清HBVDNA载量与MELD评分无相关性(r=0.022,P=0.774,P>0.05),HBVDNA载量与Child-Pugh评分无相关性(r=-0.23,P=0.761,P>0.05)。(3)核苷酸类似物治疗对HB-ACLF近期预后的影响共有161例病例在住院后服用核苷酸类似物治疗,恶化组55例,生存组106例；而只有16例没有服用核苷酸类似物治疗,恶化组6例,生存组10例。是否服用核苷酸类似物对HB-ACLF近期预后方面无统计学差异(P>0.05)。结论：(1)血清HBV复制水平对HB-ACLF近期预后的影响不明显,HBV复制活性对MELD、Child-Pugh评分无明显关联。(2) HBVDNA在ACLF启动后的病情演变过程中有一定作用,但不是ACLF近期预后的重要影响因素。(3)是否服用核苷酸类似物对HB-ACLF近期预后无统计学差异。