研究背景：髌骨软化症(chondromalacia patellae,CP)是由各种原因所致的髌股关节软骨面软化和退变的一种膝关节软骨损伤性疾病,是膝前疼痛的常见原因之一。1906年,Budinger首先发现了髌骨软骨面的损伤性病理改变,此后这种病理性改变引起了学者们的广泛重视并不断对其展开了深入研究。1924年,Koenig首先命名这种病理状态为髌骨软化症。1961年Outerbridge将CP的病理性改变过程作了分期,他提出CP的病理性改变可分为4期,Ⅰ期为髌骨软骨面的软化和肿胀,Ⅱ期为直径小于半英寸的软骨碎裂和裂隙,Ⅲ期为直径大于半英寸的软骨碎裂和裂隙,Ⅳ期为侵蚀软骨并可直达软骨下骨的损伤性病理改变。1970年,Bentley进一步改良了该分期,他同样认为CP应分为4期,Ⅰ期为面积小于0.5cm2的局部软骨的软化、肿胀和纤维化,Ⅱ期为直径小于1.3cm的碎裂和裂隙,Ⅲ期为直径大于1.3cm的碎裂和裂隙,Ⅳ期为软骨受到侵蚀并可深达至软骨下骨的损伤性病理改变。2001年,国内叶启彬等也将CP的病理改变过程分为4期,他们认为,Ⅰ-Ⅱ期表现为髌股关节面的软骨水肿、软化、碎裂。Ⅲ-Ⅳ期表现为软骨的脱落、软骨下骨质的裸露和增生硬化。叶启彬等同时认为在早期(Ⅰ-Ⅱ期)髌骨软骨尚有修复能力,在晚期(Ⅲ-Ⅳ期),CP已演变成髌股关节炎,此时,髌骨软骨已无真正的修复能力。CP在人群中具有很高的患病率,1961年Outbridge等对196例半月板切除的患者进行了研究,结果发现纳入研究的患者中其软骨正常的髌骨数量几乎等同于发生软骨病理性改变的髌骨数量,他认为CP实际的患病率要高于我们通常所认为的患病率,而且由于CP并非全部会引起患者的临床症状,那些无临床症状的CP患者可能并不会来门诊就诊,导致我们通常所认为的CP患病率较低。1998年,国内郭开今等做了2743名普通人群的CP的患病率的调查,结果显示,CP在普通人群中的患病率高达36.2%,并且女性患病率高于男性。此后,张辉等做了大学生CP患病率的调查,孔祥清等做了体育系大学生CP患病率的调查,以上结果也均证实了CP的高患病率。CP的病因迄今为止尚不明确,国外大部分学者均同意创伤是其病因之一。国内文献报道,创伤、髌骨不稳定、髌骨骨内压增高、软骨溶解、软骨营养障碍、自身免疫、髌骨压力的影响,这些均可能是其发病病因。髌骨不稳定作为CP的重要发病机制,受到了广泛的研究。1994年,Dejour等研究了引起髌骨不稳定的因素,他指出滑车发育不良、高位髌骨、股四头肌发育不良和胫骨结节到滑车沟的异常距离是髌骨不稳定的重要发病因素。2006年,武玉锦等认为髌骨不稳定主要指的是高、低位髌骨以及髌骨倾斜或髌骨半脱位。研究指出,当髌骨倾斜或髌骨半脱位时,髌股关节软骨面的压力呈现不均匀分布,髌骨外侧偏面的压力过度集中,而内侧偏面则无明显应力,压力的不均匀分布易引起软骨发生磨损和软化。而当股骨滑车发育不良时,髌股关节的解剖关系紊乱,滑车沟变的浅而平,髌骨移动时受到股骨内外侧髁骨性形态的限制作用减弱,易导致髌骨倾斜乃至髌骨半脱位,同样易引起软骨发生磨损和软化。可见,髌骨倾斜、髌骨半脱位和滑车发育不良等这些髌骨不稳定的因素可能均与CP的发病存在一定的联系。对此,陆薇等研究了髌骨位置与CP的相关性,认为髌骨位置与CP存在相关性,宿鹏等则研究了髌骨倾斜髌骨半脱位与CP的相关性,认为髌骨倾斜髌骨半脱位与CP存在相关性,然而对于滑车发育不良是否与CP存在相关性,目前尚缺乏中国人群样本的研究。CP的治疗目前有多种方法,主要包括手法推拿、物理疗法、针刀疗法、温针及康复训练联合治疗、关节腔内注射法、关节镜下关节清理术、自体软骨细胞植入术等多种治疗方法,然而迄今为止,仍没有一项治疗方法对CP绝对有效。玻璃酸钠(hyaluronate sodium,SH)是透明质酸(hyaluronic acid,HA)的钠盐表现形式,HA是关节软骨和关节滑液的主要组成部分,是由β-D-葡糖醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的重复双糖单位组成的一种糖胺聚糖,为高分子量(6500-10900Kda)具有粘弹性特质的生理活性物质。HA作为一种粘弹性补充剂,具有覆盖关节软骨表面,保护关节软骨,屏蔽痛觉感受器,抑制炎症因子表达,减轻滑膜炎症,缓解关节疼痛,润滑关节,改善病态关节滑液,促进内源性HA合成,延缓软骨损伤、促进软骨修复等多种作用。因此,HA对于CP这种软骨损伤性疾病也应具有较好的治疗针对性。国内的多项临床研究也均证实了HA治疗CP的良好疗效,然而,回顾文献发现,目前众多临床研究中,对于HA治疗CP的给药位点的选择,绝大多数作者并未对此给出理论依据,而多依照个人的经验和熟练程度选择注射位点。本课题组前期研究提示,选择注射位点其实是HA注射的关键的一步,常用的2.5 ml HA在关节腔内并不能完全分布并覆盖所有的关节软骨表面,在本课题组先期进行的32例尸体研究中发现,当膝关节体型较大时,采用髌骨下入路注射时,药物主要分布于髌股关节,而采用关节线入路注射时,药物则主要分布于胫股关节。可见,注射位点的不同可导致药物在膝关节腔内分布的差异,因此,为了达到最大的病损软骨的覆盖,应有依据的选择注射位点。那么,临床上是否会因为注射位点的不同导致病损软骨覆盖的差异进而出现临床疗效的差异?理论上,选择最佳注射位点可导致最大程度的病损软骨的覆盖,那么其实际临床疗效到底如何?这将是接下来本课题研究的方向。第一部分髌股关节形态学与髌骨软化症之间相关性研究目的 运用MRI测量髌股关节形态学各个解剖参数,明确髌股关节形态与髌骨软化症(chondromalacia patellae,CP)病因学之间的关联性。方法收集371例接受膝关节MRI检查的成人患者,根据患者MRI表现并参照曲绵域的诊断标准诊断CP,将诊断为CP的检查者纳入CP组(n=124),排除CP的检查者则纳入对照组(n=247),根据性别分组计算CP的患病率。在MRI轴位片上测量两组患者的的外侧髌股角、滑车沟角、滑车沟深和外侧滑车倾斜角,参照国际软骨修复协会分级系统,根据髌软骨损伤程度将CP分为四期,将I期和II期患者纳入CP(轻型)组,将III期及Ⅳ期患者纳入CP(重型)组。运用t检验对比分析CP组与对照组以及CP(轻型)组与CP(重型)组的各个参数的组间统计学差异。进一步参照Laurin的髌骨倾斜的诊断标准,将外侧髌股角≤0°定义为髌骨倾斜并纳入髌骨倾斜组,参照Pfirrmann等、Carrilon等和Tecklenburg等的滑车发育不良的诊断标准,将滑车沟深<3mm或外侧滑车倾斜角<11°或滑车沟角>150°定义为滑车发育不良并纳入滑车发育不良组,运用χ2检验分析髌骨倾斜及滑车发育不良与CP是否存在显著相关性。结果CP的患病率为33.42%(124/371),与国内报道一致,女性为49.35%(76/154),男性为22.12%(48/217),女性显著高于男性(P<0.01)；CP组的外侧髌股角显著小于对照组,CP组的滑车沟角显著大于对照组,CP组的滑车沟深显著小于对照组,CP组的外侧滑车倾斜角显著小于对照组,CP组与对照组在外侧髌股角(P=0.00),滑车沟角(P=0.00),滑车沟深(P=0.00)及外侧滑车倾斜角(P=0.02)上均有显著性差异。CP(轻型)组与CP(重型)组在外侧髌股角、滑车沟角、滑车沟深、外侧滑车倾斜角上均未见统计学差异(均P>0.25)。无论是否将性别作为考虑因素,髌骨倾斜与滑车发育不良均与CP存在显著相关性(P=0.00)。结论中国华南地区成人CP患病率33.42%,与国内报道一致,女性患病率高于男性。CP患者组的外侧髌股角显著减小,滑车沟角显著增大,同时,滑车沟深、外侧滑车倾斜角显著减小,提示髌股关节形态的改变,如髌骨倾斜及股骨滑车发育不良与CP的病因学相关,但与CP的严重程度无显著相关。第二部分玻璃酸钠治疗髌骨软化症的1年前瞻性临床随访研究目的观察采用髌骨下入路关节腔内注射玻璃酸钠(sodium hyaluronate,SH)治疗髌骨软化症(chondromalacia patellae,CP)的临床疗效,为CP的临床治疗提供依据。方法收集2013年9月至2015年9月南方医科大学南方医院及惠州市中心人民医院的门诊病例,诊断为CP的患者88例(n=88),根据CP患者的影像学表现对CP进一步分组,影像学为早期CP改变的患者50例(n=50),均纳入CP组；影像学为晚期CP改变的—髌股关节炎患者38例(n=38),均纳入髌股关节炎组。两组均采用髌骨下给药位点进行SH注射治疗,1次/w,连续用药5w记为一个疗程。本实验研究指标包括首要指标：WOMAC(western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index)评分、Lequesne指数评分；次要指标：步行30m时间、上楼梯时间、下楼梯时间。于给药前、给药后4w、12w、26w、 52w分别对患者进行随访,记录给药前、给药后4w、12w、26w、52w的WOMAC评分及Lequesne指数评分；同时记录给药前、给药后1w、2w、3w、4w的步行30m所用时间、上楼梯所用时间、下楼梯所用时间。统计学对比分析两组各项研究结果指标的差异。结果两组患者给药后4w、12w、26w、52w的WOMAC评分及Lequesne指数评分与给药前相比均有显著下降(p<0.01)。两组患者给药前、给药后4w、12w的WOMAC评分及Lequesne指数评分对比均未见统计学差异(p>0.05)。但是,在给药后26w及52w,髌股关节炎患者组的WOMAC评分及Lequesne指数评分均显著高于CP组(p<0.05)。两组患者给药前、给药后1w、2w、3w、4w的步行30m所用时间、上楼梯所用时间、下楼梯所用时间对比均未见显著性差异(p>0.05)。结论采用髌骨下入路关节腔内注射SH治疗CP疗效显著,早期CP患者疗效可持续至给药后52w,晚期CP—髌股关节炎患者组则在给药后26w及给药后52w出现疗效反复,给药后26w及52w疗效显著低于早期CP组。