血管通路是长期维持性血透患者的生命线。随着血液净化技术的不断发展和各种并发症的及时防治,血透患者的生存期大大延长,如何维护和延长血管通路的使用成了临床关注的重要问题。自体动静脉内瘘是维持性血透患者最佳、最主要的血管通路,占我国血管通路的90%以上,其失功是血透人群透析不充分、死亡和高住院率的主要原因之一。从1991年到2001年,血管通路相关问题发生率升高了22%,血管通路相关的并发症占维持性透析患者住院原因的15-20%,住院费用的24%。通路问题常常导致临时导管高使用率和透析不充分,研究表明Kt/V每下降0.1,导致相关住院率升高11%,住院天数升高12%,费用升高940美元。另有数据显示其中20%～50%自体内瘘难以成熟,15%～25%在2年内失功,在女性,年龄大于65岁,糖尿病人群中其比例更高,这给临床带来了严峻的挑战。2006年更新的NKF-KDOQI指南中建议对移植血管监测主要包括通路临床物理检查、静脉内静压监测,动态静脉压监测、再循环监测、流量监测。对于自体内瘘建议监测以上指标,并且首选直接通路内流量监测,再循环和多普勒可能有益。通路流量监测可预先发现移植物通路和自体内瘘狭窄和血栓,进行有效干预可延长通路使用寿命。对于自体动静脉内瘘加拿大实践指南建议每二月监测通路流量和评价,流量＜500ml/min或比基线值下降20%应进行造影检查。通路流量监测主要有超声稀释法,GPT(Glucose pump test)、TQA法、温度稀释法、多普勒法、电导法、超滤法,尚无一个金标准。目前较为成熟且已广泛用于临床的方法是超声稀释法,其有简便、非侵入性、无须取血、准确、重复性好等优点,transonic公司依据此原理生产的HD01,02型监测仪已在国外透析中心广泛应用,但目前国内对通路功能监测及早期防治相对滞后。为此,我们在长征医院血透中心选择了90例行维持性血液透析的患者,血管通路主要为自体动静脉内瘘,使用transonic公司的HD02型监测仪行通路流量测定。结果显示再循环率＞5%共4例,阳性率4.44%,通路流量933.60±496.76ml/min,通路流量＜500ml/min 21例,阳性率23.33%,阳性发现率远高于再循环测定,心输出量＜4L/min33例,其中8例行心脏彩超检查均有不同程度的器质性和功能性改变。Logistic回归分析显示,通路流量下降与年龄、性别、透析时间、通路使用时间、平均动脉压无明显相关,但与心输出量和糖尿病相关。我们认为超声稀释法是一项操作简便,非侵入,切实可行的通路监控方法,自体动静脉内瘘在有足够血流情况下通路再循环发生率低,通路内流量监测相比再循环有更高的阳性发现率,心输出量测定值低者可能存在较高的心血管并发症。另外Magnasco A等发展了GPT(Glucose pump test)法,在体外和体内进行了验证结果显示其假阳性率低于超声稀释法,监测血栓的敏感性与超声稀释法无统计学差异,且不需要特殊设备,由于超声稀释法需要特殊且较昂贵的设备,考虑到中国国情,我们又设计了一组临床研究。入选本血透中心行维持性血液透析的39例终末期肾衰竭患者,血管通路为自体动静脉内瘘,上机前GPT法测内瘘流量,上机30分钟后超声稀释法重复测内瘘流量。结果显示4例患者GPT法第二次血糖超过血糖仪测定高限,调整葡萄糖滴速至10ml/min,再次测定。2例患者GPT法和超声稀释法均未能测出流量,另有4例GPT法出现前后血糖变化轻微无法计算流量。33例数据纳入分析,GPT法测定内瘘流量GPT-Qa为1312.73±734.74ml/min,超声稀释法测定内瘘流量UD-Qa为1018.64±611.202ml/min,二种方法有显著性差异(P＜0.01)。对GPT法和超声稀释法测得内瘘流量结果行相关分析,r=0.8480,R~2=0.7191,建立线性回归方程GPT-Qa=274.281+1.019UD-Qa(假设检验P＜0.01),与超声稀释法有良好的线性相关。对于GPT法、超声稀释法均未能测出内瘘流量的2例患者及GPT法和超声稀释法流量小于500ml/min6例患者二周内行瘘管彩超检查,结果显示6例患者动静脉内瘘均有吻合口狭窄或近吻合口的流出段(静脉段)狭窄。ESRD患者本身内环境改变、内膜增生(neointimal hyperplasia NIH)、异常血管重构、局部血流动力学改变等因素均可以导致内瘘成熟失败和迟发内瘘失功,多种细胞、细胞因子、炎症介质、胞内信号传导等都参与内瘘静脉动脉化及内膜增生,但具体分子机制非常复杂且仍不清楚,目前尚无明确有效的单一药物,干预措施匮乏。国外近期报道血管外支架应用及在内瘘血管局部投递缓释潘生丁、紫杉醇、雷帕霉素等药物,抑制平滑肌细胞或成肌纤维细胞,从而延缓NIH和通路失功,目前国内血管通路失功干预研究相对滞后,因此我们急需一种简单易行的自体内瘘的动物模型,为进一步研究内瘘失功的发病机制和干预奠定基础。SPF级Wister大鼠30只,分4组(包括对照组和保证每个时间点成功吻合5只),10%水合氯醛0.4ml/100g静脉麻醉,术中1mg/kg肝素化,分离右侧颈外静脉、颈内静脉,结扎颈外静脉及颈内静脉远心端,分离右侧颈总动脉结扎远心端,在手术显微镜下10—0缝线行右侧颈总动脉—颈内静脉端端吻合,成功可见动脉血流流经吻合口,静脉扩张充盈,术后低分子肝素抗凝和青霉素皮下注射3天。术后7,14,28天分别处死,取术侧近吻合口动脉,近吻合口动脉化静脉,行HE染色,弹力纤维和胶原纤维双重染色,图像分析计算新生内膜厚度和面积,SP法PCNA染色计算平滑肌细胞增殖率,SP法观察TGF-β1,NF-κB动态变化。结果显示手术组3只吻合失败,2只死于术后出血,2只大鼠取材时内瘘已闭塞,余均通畅。HE染色,弹力纤维和胶原纤维双重染色近吻合口动脉端均无明显的病理变化。近吻合口静脉端7天后大量平滑肌细胞增生,内膜开始增厚,14天后管腔内可见内膜息肉样增生,内可见大量平滑肌细胞和胶原纤维,各组间内膜增生率有显著差异。特殊染色可见术后内弹力层连续性中断,大量胶原纤维增生。免疫组化显示TGF-β1,NF-κB术后表达明显增加。内瘘创建后心脏体重比各周无明显变化,心肌病理也未见心肌纤维走行紊乱,细胞核大浓染、空泡变性,心肌纤维横径增大,间质纤维化等心衰的病理变化。我们认为此模型可较好的模拟内瘘局部血流动力学的影响,短期内就可出现明显内膜增生,可用于下一步机制和干预研究,且初步显示TGF-β1,NF-κB可能参与内瘘内膜增生。总之,本研究表明超声稀释法和GPT法都是简便,非侵入,切实可行的通路监测方法,自体动静脉内瘘在有足够血流情况下再循环率低,通路流量监测相比再循环有更高的阳性发现率,通路流量下降可能与心输出量和糖尿病相关。大鼠右侧颈总动脉—颈内静脉端端吻合模型可部分模拟内瘘局部血流动力学的影响,可见明显内膜增生等病理表现,初步显示TGF-β1,NF-κB参与了内瘘内膜增生病理过程。