论文部分内容阅读
1.研究背景感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）作为危及生命的急症,其并发症多,病死率高,随着心脏外科技术的发展,研究表明早期手术干预有利于患者预后。理想的心肺转流（cardiopulmonary bypass,CPB）管理策略应保证机体组织最佳灌注的同时减少术后并发症,研究表明以氧供指数（Oxygen delivery indexed to Body Surface Area,DO2I）及平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）作为核心指标的目标导向灌注策略（goal-directed perfusion,GDP）比以灌注流量（perfusion flow,PF）、红细胞压积（haematocrit,Hct）,混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygensaturation,SvO2）等指标指导的传统策略更有优势。由公式 DO2I（ml/m2/min）={动脉血氧分压（PaO2）（mmHg）×0.003+[(血红蛋白（Hb）（g/L）×动脉血氧饱和度（SaO2）×1.34ml/g]}×PF（L/min/m2）可知,对大多合并贫血的IE患者实施GDP策略更为棘手,GDP在主动脉夹层、体外循环下冠状动脉旁路移植术等已有一定的应用,但未见其在IE相关心脏手术中的使用报道,其能否安全可靠的实施仍有待研究。2.目的:根据历年手术总量将本中心定义为小容量心脏中心,总结近5年来手术类型构成比,分析影响IE患者在CPB期间输注红细胞的相关因素及其预测价值,为中小容量心脏中心IE患者CPB期间红细胞输注提供参考;比较传统体外循环管理策略与目标导向体外循环管理策略在IE患者围体外循环期间红细胞输注等术中情况及各项术后早期恢复指标,评价GDP策略的安全性。3.内容与方法:本研究为回顾性分析,选取南方医科大学南方医院心血管外科2017年1月至2021年12月期间行体外循环下心脏瓣膜相关手术的病人,根据改良DUKE标准或依据临床医师下达感染性性内膜炎诊断且进行手术干预的的患者,根据体外循环中是否输注红细胞分为用血组及非用血组,使用二元Logistics回归模型分析影响IE患者CPB期间红细胞输注的影响因素,应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）计算其曲线下面积（area under the curve,AUC）并检验对应影响因素的预测能力,再根据约登指数（YoudenIndex,YI）计算出其临界值。根据体外循环管理策略的不同分为传统组（组C）及GDP组（组 G）,采用 1:1 倾向性评分匹配法（propensity score matching method,PSM）筛选匹配队列并比较术前和术中资料,使用重复测量方差分析法比较患者在以下7个时点的血清乳酸值（mmol/L,依次为Lac1～Lac7）及红细胞压积（%,依次为Hct1～Hct7）:T1-麻醉诱导后;T2-主动脉阻断后;T3-体外循环结束前;T4-回ICU即刻;T5-回ICU6h;T6-回ICU12h;T7-回ICU24h,分析并比较两组患者早期各项恢复指标。4.结果:本中心5年共完成1486例瓣膜相关手术,其中580例在CPB中输注PRBC,输血率为39.03%。符合IE诊断共纳入167例患者,输血组131例,占全部瓣膜类手术的22.58%,非输血组36例,将两组患者CPB前及CPB早期相关指标进行多因素二元Logistics回归模型（步进法）发现非Delnido心肌保护停跳液（OR=2.773,95%CI:1.055～7.292,P=0.039）,EuroScore Ⅱ（OR=1.501,95%CI:1.038～2.71,P=0.031）为 CPB 中红细胞输注的独立危险因素,而HCT1（OR=0.675,95%CI:0.535～0.807,P＜0.01）则为独立保护因素。通过受试者特征曲线分析,Hct1及EuroScore Ⅱ在预测CPB中需要输注红细胞具有统计学意义,其中Hct1（AUC=0.898,敏感度为83.3%,特异性为84%,YI=0.673,临界值为30.5）,EuroScore Ⅱ（AUC=0.764,敏感度为72.2%,特异性为75%,YI=0.472,临界值为3.5）。167 例患者经 PSM 匹配后 Multivariate imbalance measure L1 值由 0.213 降至0.108,表明匹配效果良好,最终分组为传统组（组C,n=65）及GDP组（组G,n=65）。两组患者各项基线资料可比无统计学差异,单因素分析发现组G转中 PF（3.26±0.24vs2.98±0.29,P＜0.01）、停体外循环时收缩压（107±11.2 vs 101.05±9.65,P=0.005）、停体外循环时舒张压（61.04±9.5vs57.12±7.9,P=0.027）显著高于组C,组G转中改良超滤（modifiedultrafiltration,MUF）使用率（χ2=34.07,P＜0.01）及Delnido心肌保护停跳液使用率（χ2=23.48,P＜0.01）均高于组C,重复测量方差分析示两组患者的Hct及Lac变化趋势一致,且不同时点间两组患者比较无统计学意义。两组患者在术后红细胞输注率、再次开胸止血、术后肺部感染、连续肾脏替代治疗使用、脑卒中,术后24h最差血管活性药评分（Vasoactive intrope score,VIS）、总住院天数等术后恢复指标比较无统计学差异,组C术后4例使用主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump,IABP）,2例使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）,组 G 有 1 例使用IABP,其余术后早期恢复指标无统计学差异（各P＞0.05）,全组共12例患者发生围术期死亡（或自动出院）,死亡率为9.23%,其中组C有5例（7.7%）,组G有7例（10.8%）,两组死亡率比较无统计学意义（χ2=0.367,P=0.763）。5.结论:感染性心内膜炎行瓣膜手术患者仍有较高病死率,术中PRBC输注需求大,对于血源紧张的中小容量心脏中心,术前Hct及欧洲心血管手术风险评分可较好预测转中用血需求程度,手术团队可据此在术前尽可能调整患者至较为理想状态,灌注师可据此制定相应转流计划,采用GDP管理策略并不增加术后早期并发症及病死率,且有助于降低术后输血率,改良超滤技术及Delnido停跳液对IE患者早期恢复可能有潜在的益处。小容量心脏中心通过细致充分的筹备开展GDP策略相对安全可行,可能有利于患者早期预后。