第一部分右美托咪定对面神经诱发肌电图监测的影响背景右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)作为一种新型的、高选择性的α2肾上腺能受体激动剂,具有镇静、镇痛、催眠、抗焦虑和遗忘作用,能有效降低手术中的应激反应,降低交感神经反应,使患者血流动力学平稳,且容易唤醒,不延长术后拔管时间,无呼吸抑制作用,鉴于以上众多优点被越来越多的应用于临床。神经电生理监测是近年来应用于神经外科手术中的一项重要的监测手段,对于避免手术造成的神经损伤起到了重要作用,特别是用于脑桥小脑角听神经瘤手术对面神经的保护作用。在神经外科脑桥小脑角听神经瘤手术中,由于面、听神经位置非常接近,以及巨大的肿瘤可能压迫面神经,导致神经移位和形态变化而难以辨认,因此可能发生手术导致的医源性中枢性面神经损伤,面神经麻痹对患者的生活质量和情感健康方面都会有很大的影响,所以保护面神经功能,减少手术过程中对面神经的医源性损伤,提高患者预后日益重要。神经显微外科采用神经电生理功能监测,监测面神经诱发肌电图,能极大地减少面神经的医源性损伤,保护面神经,对于改善患者预后和提高术后生活质量至关重目的手术中有很多因素会对面神经诱发肌电图监测效果产生影响,目前大量研究显示肌肉松弛剂及吸入麻醉药对于神经电生理功能监测有一定影响,能减少面神经诱发肌电图发生次数及波幅,延长潜伏期,而右美托咪定对肌电图波幅、发生次数及潜伏期的影响还未见报道。本试验的目的旨在测定神经外科手术使用右美托咪定对面神经诱发肌电图监测的影响,为临床麻醉合理用药提供理论依据。材料和方法择期行神经外科脑桥小脑角听神经瘤切除术患者40例,随机分为2组,试验组：D组,对照组：M组,每组20例。入室后监测各项生命体征,局部麻醉下桡动脉穿刺置管进行有创动脉压监测,连接BIS监测脑电双频谱指数(BIS)。常规进行麻醉诱导,待患者BIS值达到45-55,连接Epoch XP2000型多功能电生理监测仪,同时进行面神经EEMG监测。麻醉维持使用丙泊酚4-8mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1-0.25μg/(kg-min)泵注,术中维持不使用肌松药。开颅后记录下两组患者面神经EEMG的基础振幅和潜伏期,计算出平均值作为基础值(T0)。D组于记录基础振幅后静注右美托咪定0.5μg/kg(10ml),10分钟后静脉泵注右美托咪定0.5μg/(kg·h),于静脉输注右美托咪定15min (T1),30min (T2)，60min (T3),120min (T4)测定面神经EEMG振幅和潜伏期,由于个体之间面神经EEMG振幅变异性很大,因此统计分析数据时振幅的变化均以振幅保留比率表示(振幅保留比率=测试点的面神经EEMG振幅/未用药时的基础振幅),观察振幅保留比率有无变化。结果1两组患者性别比、年龄、体重、体质量指数组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2两组患者脉搏氧饱和度(Sp02)和血压(MAP)在T0、T1、T2、T3、T4五个时间点组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；组内比较：M组患者心率(HR)在T1、T2、T3、T4四个时间点与T0比较,差异无统计学意义(F=0.366,P=0.822>0.05)；D组患者心率(HR)在T1、T2、T3、T4四个时间点与T0比较,差异有统计学意义(F=3.968,P=0.005<0.05),LSD两两比较,D组患者心率(HR)在T1、T2、T3、T4四个时间点均低于T0时间点；组间比较：Tl时间点D组与M组比较,差异有统计学意义(t’=2.212,P=0.035<0.05),D组心率(HR)明显低于M组；T0、T2、T3、T4四个时间点D组与M组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3两组所有患者均能成功诱发出EEMG反应。4面神经EEMG振幅保留比率及潜伏期的比较组内比较：两组患者在T1、T2、T3、T4时间点与T0时间点面神经EEMG振幅保留比率及潜伏期相比差异无统计学意义(P>0.05),面神经EEMG振幅保留比率均接近于1,潜伏期接近于基础潜伏期。组间比较：两组患者T0、T1、T2、T3、T4五个时间点面神经EEMG振幅保留比率及潜伏期相比差异无统计学意义(P>0.05),面神经EEMG振幅保留比率均接近于1,潜伏期接近于基础潜伏期。5术中不良反应发生率组间比较两组患者术中不良反应发生率差异有统计学意义,D组心动过缓发生率高于M组(P<0.05),但可用阿托品及时纠正；D组与M组术后寒战发生率差异有统计学意义,D组寒战发生率明显降低(P<0.05)。结论1是否使用右美托咪定不影响面神经EEMG的诱发次数、振幅及潜伏期。2使用右美托咪定可增加术中心率减慢的不良反应发生率,但可通过静注阿托品纠正,对面神经监测桥小脑角切除手术无明显影响。3右美托咪定可以减少患者术后寒战发生率,有利于神经外科患者的恢复及预后。第二部分不同剂量右美托咪定对大脑氧代谢的影响背景右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)作为一种新型的、高选择性的α2肾上腺能受体激动剂,由于其用于静脉麻醉时特有的镇静、镇痛、催眠、抗焦虑和遗忘作用,使手术过程中血流动力学更加平稳、可控性更好及苏醒快速,鉴于以上优点被越来越多地应用于各种临床外科手术。同时,由于右美托咪定良好的镇静作用,使其在神经外科的应用越来越受到重视,而右美托咪定对脑保护的研究目前主要集中在动物实验,均表明右美托咪定能够有效地减轻脑损伤的程度,具有脑保护作用,而临床关于不同剂量右美托咪定对神经外科手术大脑代谢的影响研究较少。目的旨在研究神经外科手术中使用不同剂量右美托咪定对脑氧供需平衡的影响,为临床麻醉合理用药提供理论依据。材料和方法择期行神经外科脑桥小脑角听神经瘤切除术患者60例,随机分为3组,试验组：D1组(右美托咪定0.2μg/kg),D2组(右美托咪定0.5μg/kg),对照组：M组,每组20例。入室监测各项生命体征,以初始靶浓度2μg/ml启动TCI泵靶控输注丙泊酚,每隔lmin根据BIS增加0.3μg/ml,瑞芬太尼0.2μg/(kg-min)泵注,行右颈内静脉穿刺,放置成人单腔中心静脉导管,逆行穿刺置管肝素封管以备术中采血。麻醉诱导后开始泵注右美托咪定D1组及D2组分别以0.2μg/kg(10m1)和0.5μg/kg (10ml),15min内泵注后以(kg-h)和(kg-h)维持,术中调整丙泊酚靶控输注浓度控制BIS于45-55之间,当BIS高于55或低于45时每次上调或下调丙泊酚效应室浓度0.1μg/ml,当心率、血压等变化超出一定范围给予一定处理,持续恒速泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg-min)于麻醉诱导后手术前(T1)、使用右美托咪定15min (T2)、使用右美托咪定30min (T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)、术后30min (T6)、术后60min (T7)抽取桡动脉和颈内静脉球部血样各1m1,用于氧代谢指标和糖代谢指标的测定。采用ABL800血气分析仪(Raduometer公司,丹麦)进行血气分析和测定颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、动脉血糖浓度、颈内静脉球部血糖浓度、动脉乳酸浓度、颈内静脉球部乳酸浓度。按公式计算颈内静脉血氧饱和度(Sjv02)、脑动脉-静脉血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CE02)。结果1三组患者一般情况比较三组患者性别比、年龄、体重、体质量指数组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2三组患者术中基本情况比较。三组患者的动脉血pHa、动脉血氧分压(P2O2)、二氧化碳分压(PaCO2)、平均动脉压(MAP)及血红蛋白(Hb)在同一时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。3三组患者丙泊酚使用量及丙泊酚效应室浓度的比较。3.1三组患者丙泊酚使用量三组患者术中丙泊酚用量差异显著(P<0.01),D1及D2组明显低于M组,且D2组较D1组丙泊酚用量明显降低。3.2三组患者丙泊酚效应室浓度的比较组内比较：M组患者使用右美托咪定15min(T2)、使用右美托咪定30min(T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)时间点与麻醉诱导后手术前(T1)比较丙泊酚效应室浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)；D1、D2组患者使用右美托咪定15min(T2)、使用右美托咪定30min(T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)时间点与麻醉诱导后手术前(T1)比较丙泊酚效应室浓度比较差异有统计学意义(P<0.01),LSD两两比较,使用右美托咪定15min(T2)、使用右美托咪定30min(T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)时间点明显低于麻醉诱导后手术前(T1)；组间比较：三组患者麻醉诱导后手术前(T1)时间点丙泊酚效应室浓度比较差异无统计学意义(P>0.05);使用右美托咪定15min(T2)、使用右美托咪定30min(T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)时间点三组患者丙泊酚效应室浓度差异有统计学意义俨<0.05),D1、D2组较M组显著降低,D2组较D1组降低更明显。4三组患者脑氧代谢率指标比较组内比较：M组患者使用右美托咪定15min (T2)、使用右美托咪定30min(T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)、术后30min(T6)时间点与麻醉诱导后手术前(T1)比较颈内静脉血氧饱和度(SjvO2,)、脑动脉-静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CE02)差异有统计学意义(P<0.05),LSD两两比较,T6时间点颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)较T1时刻明显降低,脑动脉-静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)较T1时刻明显升高；D1组患者使用右美托咪定15min (T2)、使用右美托咪定30min (T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)、术后30min (T6)时间点与麻醉诱导后手术前(T1)比较脑氧摄取率(CE02)差异有统计学意义(P<0.05),LSD两两比较,T6时间点脑氧摄取率(CE02)较T1时刻明显升高；D2组患者使用右美托咪定15min(T2)、使用右美托咪定30min (T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)、术后30min(T6)时间点与麻醉诱导后手术前(T1)比较脑氧摄取率(CEO2)差异无统计学意义(P>.05)；组间比较：三组患者麻醉诱导后手术前(T1)、使用右美托咪定15min(T2)、使用右美托咪定30min (T3)、切除肿瘤后(T4)、术毕关颅(T5)时间点三组患者颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、脑动脉-静脉血氧含量差(Da-jv02)、脑氧摄取率(CE02)差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者在术后30min(T6)时间点颈内静脉血氧饱和度(Sj、,02)、脑动脉-静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)差异有统计学意义(P<0.05),颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)D1及D2组较M组明显升高,且D2组升高更明显；脑动脉-静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2);D1及D2组较M组明显降低,且D2组降低更明显。5三组患者动脉及颈内静脉球部乳酸浓度(Lac)、血糖浓度(Glu)含量比较组内比较：三组患者各时间动脉、颈内静脉球部乳酸浓度(Lac)、血糖浓度(Glu)含量及动静脉乳酸浓度、血糖差值差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较：各时间点三组患者各时间动脉、颈内静脉球部乳酸浓度(Lac)、血糖浓度(Glu)含量及动静脉乳酸浓度、血糖差值差异无统计学意义(P>0.05)。结论1右美托咪定用于全麻手术可以减少手术中丙泊酚的用量。2在神经外科手术中使用右美托咪定可以降低脑氧摄取率,避免脑氧供需失衡,有一定的脑保护作用。