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[背景]食管胃十二指肠镜检查(esophagogastroduodenoscopy,EGD)和结肠镜检查在胃肠道病变的诊断与治疗中都发挥着重要的作用,额外的内镜辅助方法有可能促进病变的观察和发现。对于壶腹部可疑病变的患者,一般推荐使用十二指肠镜进行检查。通过在镜子前端添加一个透明帽,有研究报道透明帽辅助胃镜检查术(cap-assisted esophagogastroduodenoscopy,CA-EGD)较之EGD能更好的观察十二指肠大乳头(major duodenal papilla,MDP),而CA-EGD是否不劣于十二指肠镜检查依然未知。腺瘤检出率(adenoma detection rate,ADR)是结肠镜检查一项重要指控指标。水辅助(water-assisted)结肠镜包括水交换(water exchange,WE)和注水(water immersion,WI)两种方法,既往研究提示两者均能提升ADR。而WE与WI头对头的比较较少,两者之间ADR是否存在差异目前尚无定论。[目的]一、比较透明帽辅助胃镜与标准十二指肠镜对MDP检查的有效性与安全性;二、通过网状Meta分析整合直接和间接证据来比较两种水辅助法(WE与WI)的效用。[方法]一、在两个内镜中心开展本项前瞻性、非劣效性随机对照试验。拟行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancratography,ERCP)的连续患者,按1:l 比例随机分入CA-EGD组和十二指肠镜组进行MDP检查。主要观察终点是MDP的完全检查(定义为观察到乳头的上缘、开口以及下缘),次要观察终点包括内镜下发现和MDP检查时间。本研究在ClinicalTrials.gov注册,注册号为 NCT03219619。二、通过检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials等数据库(截止时间为2018年3月),纳入符合纳排标准的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。运用混合效应比较模型进行贝叶斯网状Meta分析。主要终点是ADR,次要终点为疼痛评分、重复肠镜检查意愿、盲肠插管成功率、盲肠插管时间和总时间。[结果]一、本研究在期中分析后无效终止。总计纳入171例患者,分别随机分至CA-EGD组(n=85)或标准十二指肠镜组(n=86)。两组患者基线资料具有可比性。CA-EGD组的MDP完全检查率为68.2%(58/85),十二指肠镜组为86.%(74/86)。在意向治疗分析和完成治疗分析中,两者的比例之差分别为-17.81%(95%CI-28.14至-7.48)、-18.22%(95%CI-28.34至-8.10),均显著低于-5%的非劣效界值,因此不能下CA-EGD非劣效的结论。CA-EGD组在整个上消化道(62.7%vs.45.2%,P=0.024)、食管(12.0%vs.1.2%,P=0.005)、胃(20.5%vs.2.4%,P<0.001)检出的病变均显著高于标准十二指肠镜组。与标准十二指肠镜组相比,CA-EGD组在十二指肠球部趋于检出更多病变(9.6%vs.2.4%,P=0.23),但是两者的差异并没有统计学意义。与CA-EGD组相比,标准十二指肠镜组在十二指肠降段能检出更多病变(39.3%vs.20.5%,P=0.01)。CA-EGD组MDP检查平均耗时显著长于标准十二指肠镜组(69.5秒vs.33.0秒,P<0.001)。CA-EGD组有25例患者MDP未完全检查,原因有:壶腹周围憩室(periampullary diverticulum,PAD)的影响(40%)、黏膜皱襞的遮挡(36%)、乳头位置异常(16%)、乳头肿大(8%)。十二指肠镜组有10例患者MDP未完全检查,原因主要为PAD的影响(80%)和黏膜皱襞遮挡(20%)。二、包含6项直接比较和23项间接比较的29项研究共计11464例患者纳入本项网状Meta分析。WE组的ADR显著高于WI组(RR 1.2,95%CrI 1.1-1.3)、注空气组(air insufflation,AI;RR 1.3,95%CrI 1.1-1.4)、注二氧化碳组(CO2;RR 1.2,95%CrI 1.1-1.5)。与WI组比较,WE组需要更长的盲肠插管时间(MD 3.3,95%CrI 1.5-5.1),其他观察终点如平均疼痛评分(MD-0.22,95%CrI-1.2至0.71)、最大疼痛评分(MD-0.53,95CrI-1.2 至 0.13)、重复意愿(RR 0.97,95CrI 0.75-1.2)、盲肠插管成功率(RR 1.0,95%CrI 0.95-1.1)、总时间(MD 0.91,95%CrI-0.73 至 2.6)在两者间无显著差异。将不同方法按效用由高到低排序为:腺瘤检出率(WE、WI、AI、CO2),平均/最大疼痛评分(AI、CO2、WI、WE),重复意愿(WE、WI、CO2、AI),盲肠插管成功率(WE、WI、AI、CO2),盲肠插管时间(WE、AI、CO2、WI),总时间(WE、WI、AI、CO2)。[结论]一、尽管大多数病人能通过CA-EGD完成MDP的完全检查,但CA-EGD不能替代十二指肠镜作为MDP检查的金标准。二、WE可能在ADR上优于WI,同时并不影响其他结肠镜检查指标与患者接受度。