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目的:重度颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是一种严重危害人类健康的常见疾病,具有高致残率及致死率,是重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的常见病之一,研究表明,其发病率达10万分之10~15,病死率达50%。重度颅脑损伤可通过损坏血脑屏障,脑组织及内皮细胞受到损坏,激活体内内源性及外源性凝血途径的激活;同时,可伴有脑缺氧,酸中毒和休克等并发症,可引起内源性血小板的聚集。因此,颅脑损伤手术术后,脑细胞会产生继发性脑水肿及脑损害,可产生大量氧自由基等有害物质,影响脑神经功能,对患者的并发症及预后产生较大的影响。有研究发现亚低温治疗能够有效减缓重型颅脑损伤的发展,提高患者的预后,并可以减少凝血相关并发症,改善预后。同时,有研究发现亚低温能够降低脑内自由基及脂质过氧化物的产生,降低脑细胞的缺氧损伤及凋亡。降温治疗有多种方式,现临床上普遍应用物理降温的方法,其中,以冰毯、冰帽的方法为主。本研究拟通过比较重型颅脑损伤手术术后单独使用冰帽局部降温、冰毯及冰毯联合4℃盐水全身降温的不同方式,观察统计指标,包括凝血指标(包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)及D-二聚体)的变化、血清超氧化物歧化酶(SOD)与丙二醛(MDA)含量,颅内压并发症及预后,来比较哪种降温的方式作用效果最好。方法:单中心随机对照前瞻性研究。病例选择2012年8月到2014年10月赤峰学院附属医院重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的84名重度颅脑外伤术后的患者,纳入患者符合2012年美国重度颅脑损伤指南所制定的重型颅脑损伤标准:排除严重肝肾功能衰竭,心力衰竭及多脏器功能衰竭(MOF)的患者;格拉斯哥(GCS)评分≤8分,有肢体瘫痪其肌力在四级以下;年龄介于40~80岁之间;无严重的糖尿病及心律失常等原发病。将入选患者先后顺序随机分到3个治疗组中。将入选患者随机分为三组:冰帽局部降温组(ice cap group IC组)、冰毯降温组(ice blanket group IB组)和冰毯联合4℃盐水降温组(IB+NS组)。三组均给予常规治疗,即脱水降颅压,营养脑神经,促进脑细胞代谢等综合治疗。统计三组患者的一般特征:年龄、性别、体重、诊断、既往病史及健康状况,每组患者的体温及降温所需要的时间。三组患者术后0、24、48、72小时的凝血指标,包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)及D-二聚体。术后0、72小时(即治疗前与治疗后)超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)量的变化;术后并发症以及伤后3个月后格拉斯哥预后评分(GCS)。针对冰帽组(IC组)冰毯降温组(IB组)和冰毯联合4℃盐水降温组(IB+NS组)降温治疗后72小时内患者的体温范围,进一步进行亚组分析,分为亚低温组(T<35℃),常温组(T=35-37℃)组,发热组(T>37℃)组,并进行颅内压、格拉斯哥预后评分统计,比较昏迷程度及预后。结果:颅脑损伤患者术后的一般特征无显著性差异,单纯使用冰帽降温,患者鼻温持续在37.8±2.5℃;冰毯降温组(IB组)46%患者可以达到亚低温标准,需要12至13个小时达到亚低温,冰毯联合4℃盐水组(IB+NS组)79%患者可以达到亚低温标准,需要3-4h达到亚低温。患者术后的PT、APTT、TT均高于正常范围,可迅速恢复正常范围,无统计学意义(P>0.05)。三组治疗前血清SOD及MDA的含量比较无显著的差异(P>0.05),治疗后,三组MDA含量均有下降,SOD含量均有增加,IB组和IB+NS组较IC组的变化有显著性差异(P<0.05),IB组和IB+NS组变化差异不明显,无统计学意义(P>0.05)。IB组和IB+NS组较IC组迟发型血肿、应激性溃疡、纤溶亢进、脑心综合征和肺部感染的发生率明显降低(P<0.05),而三组脑梗死的发生率均为0,IB组和IB+NS组并发症发生率的差别不大,无明显差异(P>0.05)。IB组和IB+NS组对治疗更安全一些。三组患者的死亡率比较无明显差异(P>0.05)。IB组和IB+NS组神经功能预后以中残、良好为主,较IC组的不良预后均有显著降低(P<0.05);IB组和IB+NS组不良预后差别不大,无明显差异(P>0.05)。亚组分析发现,亚低温组、常温组预后以中残及良好为主,两组之间无明显差别;两组的死亡率明显低于发热组(P<0.05),神经预后也明显好于发热组(P<0.05)。结论:1.单纯冰毯或冰毯联合4℃盐水行全身降温治疗,较单纯冰帽局部降温效果更好,更容易实现温度目标。2.在全身降温方法中,冰毯+静注冷液体联合降温法较单纯冰毯法更能够实现温度目标,改善神经预后。3.对于重度颅脑损伤患者,体温控制在35-37度与32-35度的亚低温对预后效果相当;体温超过37度可能影响预后。