第一部分鼻咽癌放射性脑病相关发生因素分析[目的]通过分析可能影响鼻咽癌放疗后放射性脑病发生的相关因素,探讨鼻咽癌放射性脑病发生的危险因子,为患者早期干预及治疗提供参考价值。[材料与方法]1、研究对象本研究对象来源均源于2002年12月至2010年12月因鼻咽癌治疗及随访,并在南方医科大学附属南方医院影像中心接受MRI或CT检查患者共707例。放射性脑病纳入标准如下：有明确的鼻咽癌病理诊断和放射治疗史；有MRI及CT影像学检查；排除颅内病变(包括脑实质肿瘤、脑组织炎症、脑血管病变、脑白质变性及肿瘤浸润或转移)；707例患者均为南方医院住院病人,有较完整的住院病历资料及以往住院治疗资料。2、研究对象分组纳入研究对象的病例数一共有707例,其中男516例,女191例,年龄13-77岁,中位年龄为45.87±11.114岁。通过对患者的影像学检查的结果分为发生放射性脑病组和未发生放射性脑病组,其中发生放射性脑病组共有157人,男122例,女35例,年龄为26-77岁,平均年龄49.01±10.995岁；未发生放射性脑病组共有550人,男394例,女156例,年龄为13-76岁,平均年龄44.98±10.994岁。3、常规MRI及CT检查方法对常规头颅及鼻咽部扫描体位进行准确定位。CT扫描采用美国GELightspeed 16排CT机,层厚及间距为7mm断层扫描,平扫后行增强扫描,使用优维显(300mgI/ml),剂量为1.5ml/Kg,注射流率为2.5ml/s。MRI扫描使用美国通用电器(GE)公司生产的Signa Excite 3.0T及德国Siemens公司生产的Vision Plus 1.5T超导型磁共振扫描仪,行常规磁共振T1加权(T1WI)、T2加权(T2WI)及液体衰减反转恢复序列(T2 FLAIR)检查,SE序列,T1WI:TR450ms, TE14ms, T2WI:TR5000ms, TE128ms, T2 FLAIR:TR9000ms, TE110ms,TI1100ms,层厚6.0～8.0mm,间距0.2mm。常规扫描横断面、冠状面T1WI、T2WI,部分加扫矢状面,对比剂剂量为0.1mmol/Kg。4、放射性脑病(REP)相关因素观察指标的设定根据患者的影像学检查结果是否发生放射性脑病,将患者分为发生REP组和未发生REP组,就其相关因素对发病的不同影响进行组间资料回顾性比较分析,在南方医院自行研发的PACS网络诊断系统上进行详细记录,包括：性别、年龄、病理类型、临床分期、颈部淋巴结及转移情况、放疗方法、放疗剂量、是否联合应用多药化疗、是否患有高血压、是否患有糖尿病、是否有颈／脑动脉硬化、是否有复发、照射疗程、是否远处转移。并对患者发病部位及潜伏期进行详细记录、整理。5、统计与分析方法采用SPSS13.0统计软件包处理分析数据。鼻咽癌放射性脑病首程放疗和再程放疗潜伏期统计描述用x±s和(或)直方图表示,其发病部位统计描述用百分比(%)和(或)直条图表示；鼻咽癌放射性脑病单因素影响分析中,计数资料间比较多采用Pearson卡方检验,等级数据和非正态分布数据的比较采用Wilcoxon秩和检验方法,鼻咽癌放射性脑病多因素影响分析采用多元Logistic回归模型。取检验水准α=0.05,以P<0.05认为有统计学差异。[结果]1、本组病例首程放疗患者124人,再程放疗患者33人,其中首程放疗平均潜伏期为48.27±39.974月,再程放疗平均潜伏期为46.18±35.243月,较首程潜伏期提前,但无统计学差异(P>0.05)；其中发生在左侧颞叶病灶有32例,右侧颞叶32例,双侧颞叶达79例,双侧小脑半球3例,脑干9例,双侧额叶2例,以双侧颞叶最多。2、对鼻咽癌放疗后发生放射性脑病可能的影响因素进行分析(见表1-3),结果显示性别、是否联合应用多药化疗、颈部淋巴情况、糖尿病、转移对鼻咽癌放射性脑病的影响不存在统计学差异(P>0.05)。年龄(X2=15.466,P=0.000)、病理类型(x2=31.373,P=0.000)、放疗方法(x2=31.898,P=0.000)、高血压(x2=25.372,P=0.000)、照射疗程(X2=32.551,P=0.000)和复发(x2=13.064,P=0.000)对鼻咽癌放射性脑病有显著性影响,而临床分期(z2=-2.755,P=0.006)、放疗剂量(X2=12.336,P=0.002)和颈/脑动脉硬化(X2=6.692,P=0.010)对放射性脑病的影响也具有统计学意义。3、影响鼻咽癌放射性脑病的多因素分析显示,临床分期、年龄、放疗方法、高血压、颈/脑动脉硬化和放射疗程是发生鼻咽癌放射性脑病的危险因素。高血压使鼻咽癌放射性脑病发生危险增加3.6倍,颈／脑动脉硬化导致放射性脑病发生危险增加2.883倍,而再程放疗导致放射性脑病发生风险增加3.94倍,临床分期愈晚,发生放射性脑病的风险越高,同理,年龄越大发生放射性脑病的风险越大。常规和三维的放疗方法使鼻咽癌放射性脑病的发生风险较调强放疗增加6.202倍和2.384倍,因此,调强的放疗方法有利于控制鼻咽癌放射性脑病的发生。[结论]1、用影像学检查较以常规临床检查更有利于鼻咽癌放射性脑病的发现,对放疗患者应科学定期随访,而不是在出现一系列临床症状后再进行干预治疗；鼻咽癌放射性脑病发病部位以双侧颞叶最多,再程放疗鼻咽癌放射性脑病潜伏期较首程缩短。2、年龄、病理类型、临床分期、放疗方法、放疗剂量、高血压、颈/脑动脉硬化、放射疗程和复发对鼻咽癌放疗后放射性脑病的发生有显著性影响。3、年龄、临床分期、放疗方法、高血压、颈/脑动脉硬化和放射疗程是鼻咽癌放疗后放射性脑病发生最危险的因素,对年龄较大、临床分期中晚期者、采用常规放疗照射方法、患有高血压、颈/脑动脉硬化者以及进行多次鼻咽癌放射治疗患者,更应加强放疗后的随访、监测工作,早期干预、治疗基础疾病,强调首程放疗的重要性,严格控制再程放疗。第二部分鼻咽癌放疗后放射性脑病MRI动态随访研究[目的]通过对鼻咽癌放疗后患者长期检查随访,对其在影像学方面的改变进行深入研究和探讨,以正确认识鼻咽癌放射性脑病的MRI表现及其变化规律。[材料与方法]1、研究对象本研究对象来源于第一部分157例发生鼻咽癌放射性脑病的患者,筛选出在南方医院影像中心行头颅及鼻咽部MRI检查的影像资料,共有98例患者MRI表现结合临床资料确诊为发生于颞叶组织内的鼻咽癌放射性脑病,其中男81例,女17例,平均年龄为48.49±11.260岁。98例患者放疗后行MRI检查次数共132次数,其中13例患者行MRI检查2次数,16例患者行MRI检查≥3次数,共发现166侧病灶。病人纳入标准同第一部分。2、检查方法MRI扫描使用美国通用电器(GE)公司生产的Signa Excite 3.0T及德国Siemens公司生产的Vision Plus 1.5T超导型磁共振扫描仪,对鼻咽癌放疗后患者行常规头颅及鼻咽部扫描进行准确定位,扫描上限区域均包括双侧颞叶脑组织,行常规磁共振T1加权(T1WI)、T2加权(T2WI)及液体衰减反转恢复序列(T2FLAIR)检查,SE序列,T1WI:TR450ms, TE14ms, T2WI:TR5000ms, TE128ms, T2 FLAIR:TR9000ms, TE110ms, TI1100ms,层厚6.0-8.0mm,间距0.2mm。常规扫描横断面、冠状面T1WI、T2WI,部分加扫矢状面,对比剂剂量为0.1mmol/Kg。所有病例均行Gd-DTPA增强扫描。3、图像分析与数据采集由经验丰富的2名放射科医师(分别具有26年及8年临床影像诊断经验)对MRI图像进行独立阅片,对病灶位置、数目、形态、大小、信号表现、水肿程度、增强扫描病灶强化特征逐一记录,结果不一致时反复讨论决定。并以放疗后<6月,6月～1年,1年～2年,2年～3年,3年-4年,4年～5年,5年～6年,>6年为时间段,对每个时间段复查数次患者只选择其中一次MRI表现进行记录。计算病灶周边水肿程度时,采用水肿-肿瘤比值(edema tumor raito,ETR),即瘤周水肿的最大长度(从肿瘤的边缘至水肿区的外缘)与肿瘤最大直径的比值,可分为：0°：无水肿,Ⅰ°：ETR-≤1,Ⅱ°：1<ETR≤2,Ⅲ°：ETR>2,Ⅳ°：单纯水肿型(此类型为脑组织内增强扫描后未见异常局限性坏死灶,只有单纯异常水肿信号影改变时,特为此单独设置)4、统计与分析采用SPSS13.0统计软件包处理分析数据。鼻咽癌放射性脑病强化灶大小与病灶数目、水肿程度、强化方式、坏死及出血关联分析中,计数资料间比较采用Pearson卡方检验,等级数据和非正态分布数据的比较采用Wilcoxon秩和检验方法。取检验水准α=0.05,以P<0.05认为有统计学差异。[结果]1、98例病人共166侧病灶,其中7例病人共9侧病灶无法确切测量坏死灶大小与周围水肿范围,对余下有坏死强化灶的91例病人共157侧病灶进行MR表现记录分析。不同大小的强化灶直径与病灶数目(X2=6.395,P=0.011)、强化方式(X2=83.837,P=0.000)、坏死(X2=42.082,P=0.000)、出血(X2=8.348,P=0.015)有显著性差异,与病灶周围水肿程度不存在统计学差异(X2=1.818,P=0.178)。2、98例病人共166侧鼻咽癌REP病灶不同阶段MRI影像表现：早期病变多由单侧起病,随病程进展为双侧对称性病灶。增强扫描团片样强化主要出现在鼻咽癌放疗后3年～4年,结节样、小环状及小斑片状强化均在放疗后的1年～3年内出现,而花环样强化则贯穿于整个鼻咽癌REP的发展进程中。在随访1年内所发现的病灶周围基本没有水肿,1～3年内,以Ⅰ°、Ⅱ°水肿为主,3～4年时则以Ⅱ°、Ⅲ°水肿为主,随着时间的进一步延长,Ⅰ°、Ⅱ°水肿又成为主要表现,水肿范围基本呈现由轻、中度发展成重度再回到中度的趋势。鼻咽癌放疗后6个月内MR所发现的早期病灶中,只有异常信号影表现的类型为主要比例,随着时间的延长,出现不同程度的坏死和水肿,有强化无水肿型和有强化有水肿型成为了主要类型,其后出血坏死灶逐渐软化、囊性液化,完全囊变型主要位于生存期较长患者。[结论]1、鼻咽癌放射性脑病病灶大小与病灶数目、强化方式及坏死、出血呈明显相关性,病灶由早期小片多发融合呈大片状,强化形式由小环状、结节强化发展呈团片状、花环样强化,坏死、出血也伴随增多；典型者MR影像学表现呈颞叶组织内多种信号组成坏死灶,周围大片不规则状长T2高水肿信号改变,增强后呈花环样改变。2、鼻咽癌放射性脑病MR表现可分为四型：有异常信号无强化灶型；有强化灶无水肿型；有强化灶有水肿型；完全囊变型。鼻咽癌放射性脑病早期,常以异常信号影改变为主,无强化坏死灶改变；伴随病程进展,病灶逐渐出现多种表现形式的强化坏死灶,周围出现局限或广泛水肿信号影,直至生存期较长患者,病灶内可出现完全软化、囊变液化,周围水肿可有不同程度吸收。3、鼻咽癌放射性脑病影像学检查与临床表现常不相符。MRI作为一种先进的影像学检查设备,具备良好的软组织分辨率,对早期微小病灶及异常信号改变检出率高,放疗后定期影像学MRI复查、随访,早发现、早治疗,对病人的预后情况及提高生活质量有重要指导意义。