研究背景：冠心病(coronary heart disease, CHD)是进入二十世纪以来,人类健康和生命的最大威胁。但是,其发病机制尚未完全阐明,成为阻碍其治疗的重大障碍；针对其发病机制的研究,一直是心内科的热点。动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是心脑血管疾病的病理病变基础。在其发展过程中,经历脂纹、脂斑、纤维斑块、粥样硬化斑块等进展时期。近年来临床观察发现,冠心病终末期具有加速进展的临床表现,表现为发病突然、风险度高等特点。如果救治不及时,死亡率和致残率明显升高。分析其病理改变发现以易损斑块为主要特征,斑块不稳定到破裂,发展迅速并引起瀑布样血栓形成,导致疾病的快速和剧烈进展。人们再次认识到冠心病终末期具有加速演变和剧烈进展的特点,将这一类加速进展阶段的末期情况归纳为急性冠脉综合症(acute coronary syndrome, ACS)。冠心病在发病和进展时期的隐蔽性大,而进入终末期的致死率和致残率明显升高,对人们生活和工作构成极大的损害。如何早期发现、早期防治以及有效的减少其发病率和致残率,是我们关注的热点问题。因为AS的病变过程漫长,而终末期又具有进展迅速的特点。人们发现其发病过程与创伤、肿瘤和炎症及自身免疫性疾病都具有一定的相似点,使得对AS的发病和进展机制有了种种不同的推测；但是,各种学说都在解释AS的发生发展过程中都遇到一定的困难,准确阐明AS发病机制成为研究热点。近期,人们对ACS患者体内活化免疫细胞和细胞因子的检测以及对AS各个时期病变中活化免疫细胞检测中,发现冠心病终末期患者不仅仅在斑块病变局部可以检测到大量活化T淋巴细胞和单核细胞,其外周血中也可以检测到前炎症因子的高水平表达,提示在AS的终末阶段,出现全身炎症反应增强的表现,又根据活化T淋巴细胞的出现,使得人们对炎症和免疫参与疾病发生、发展成为关注的热点。改良的冠状动脉Gensini评分通过冠状动脉造影术对冠状动脉病变支数和狭窄程度积分,可以较客观的反映冠状动脉病变程度。实验表明,机体免疫功能紊乱可能参与急性心肌梗死的发生,间接或直接引起梗死面积扩大或并发症的发生,临床上检测T淋巴细胞亚群可反映机体免疫功能的状况。CD4+细胞具有协助体液免疫和细胞免疫功能,它通过分泌大量的细胞因子和促使B细胞产生抗体来发挥其免疫学功能。CD8+细胞分为杀伤性T细胞和抑制性T细胞,其中CD8+抑制性T细胞,具有抑制体液免疫和细胞免疫的功能。它们相互协调,相互制约,共同参与对机体免疫应答的调节作用,它们在活性、数量、比例上的变化与疾病的发展、演变均有关系。只有在CD4+/CD8+比值正常时,才能发挥正常的免疫学作用,二者共同维持免疫系统的平衡。最近的研究显示,CD4+CD28-T细胞参与斑块不稳定和急性冠状动脉事件的发生。与稳定性心绞痛相比,急性冠脉综合症患者外周血CD4+CD28-T细胞亚群明显增加。激活的免疫细胞、变薄的纤维帽、胶原基质的溶解及平滑肌细胞的凋亡均与动脉粥样硬化斑块不稳定有关。研究发现CD4+CD28-T细胞在稳定斑块中不存在,仅存在于不稳定斑块,提示CD4+CD28-T细胞与斑块破裂有直接的关系。目前有关调节CD4+CD28-T细胞优先聚集于小稳定斑块处的确切机制尚不明确,动脉粥样斑块中的大部分T细胞包括CD4+CD28-T细胞分泌IFN-γ,促进巨噬细胞分化为泡沫细胞及其它抗原提呈细胞,激活的巨噬细胞释放基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)及其它酶可引起斑块破裂,同时由CD4+CD28-T淋巴细胞分泌的γ-干扰素(Interferon-γ, IFN-γ)能增加平滑肌细胞表达MHC-Ⅱ类分子,增强动脉粥样硬化的炎症反应过程。除此之外,IFN-γ能有力抑制成纤维细胞分泌胶原并抑制平滑肌细胞增生,而且CD4+CD28-T淋巴细胞具有直接溶解内皮细胞及平滑肌细胞的作用而导致斑块破裂。这些因素相互作用导致了斑块不稳定性增加,导致斑块易破裂。与CD4+CD28-T细胞亚群作用相反,CD4+CD25+Treg是最近研究发现的调节性T细胞亚群之一。这类特殊的T细胞亚群与病理性效应性T细胞之间的平衡在机体维持自身免疫应答稳态方面起到重要作用。人体主要是通过调节性T细胞,最主要的是CD4+CD25+Treg,以免疫负向调节的方式来抑制自身反应性T细胞的作用,减少免疫性疾病的发生,从而维持免疫耐受。Sakaguchi等研究发现输入去除CD4+CD25+Treg的小鼠可以出现严重的多器官自身免疫性疾病。CD4+CD25+Treg可以阻止出生后3天摘除胸腺的小鼠发生器官特异性的自身免疫反应。这说明CD4+CD25+Treg在产生和保持外周自身免疫耐受方面起支柱作用。目的：本研究拟通过检测不同临床分型CHD患者外周血T细胞亚群比例,探讨外周血T细胞亚群构成比例与冠状动脉粥样硬化的关系及相关性,进一步丰富T淋巴细胞介导的免疫炎症反应诱导斑块进展的理论依据。方法：1.一般资料：选择2012年6月至2012年12月于南方医科大学珠江医院心内科住院的患者共57例,其中男41例,女16例。所有入选患者均行冠状动脉造影检查。根据以下标准分为4组：(1)对照组(control group),13例,有胸痛病史,经体检、心电图及负荷试验、心脏超声、CAG等检查均未发现异常。(2)稳定型心绞痛(stable angina pectoris, SAP)组,14例,劳累性心绞痛发作性质2月内无改变,运动试验阳性,CAG诊断为冠心病。(3)不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris, UAP)组,15例,诊断为冠心病并符合下列条件：①静息型心绞痛,持续时间>20mmin；严重初发型心绞痛或恶化性心绞痛；②心绞痛发作时,心电图出现短暂的缺血性ST段改变,发作缓解后,ST段改变迅速恢复正常或接近正常。③cTnT阴性,梗死后心绞痛排除在外。(4)急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)组,15例,根据临床症状、心电图改变及动态演变,单纯右室梗死排除在外。CAG诊断为冠心病。2.入选患者排除标准以下情况：此前6个月内发生过心梗者；入院时心前区疼痛超过12小时者；合并脑卒中、严重的肝肾功能不全者；严重感染性疾病、自身免疫性疾病者；应用免疫抑制药物者,如非甾体类抗炎药、类固醇及鸦片类等药物者。3.冠状动脉造影及评价标准：所有患者均行冠脉造影检查,采用Judkins法,造影结果由2名有经验的医师分析完成。经股动脉或桡动脉做冠脉造影,狭窄程度以直径法表示,冠脉狭窄以心外膜下主要血管≥50%为有意义病变。冠脉狭窄<50%者为对照组。采用改良Gensini标准,对主要冠脉左主干、左前降支、左回旋支、右冠脉中任何一支狭窄进行积分：≤25%为1.0分,26%～49%为1.5分,50%为2.0分,51%-74%为3.0分,75%为4.0分,76%～89%为6.0分,90%为8.0分,91%-98%为12.0分,99%为16.0分,100%为32.0分。不同节段冠脉评分系数按该标准,冠脉病变程度的最终积分为各支积分之和。4.外周血T淋巴细胞亚群检测：五色荧光标记流式细胞术(Flow Cytometry, FCM)检测外周血CD3+细胞占淋巴细胞比例,CD4+、CD8+细胞占T淋巴细胞比例,以及CD4+CD25+Treg和CD4+CD28-T细胞占CD4+T细胞比例,计算CD4+/CD8+比值,评价各组间差异,并对外周血T淋巴细胞亚群与冠状动脉粥样硬化严重程度进行相关性分析。5.统计学方法：所有统计数据应用SPSS16.0统计软件包进行处理。计量资料数据均以均数±标准差(X±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析；若方差不齐采用Welch法,组间多重比较则采用Dunnetts’ T3检验。计数资料用X2检验。相关性分析采用Pearson法。以P≤0.05为差异有统计学意义。结果：1.研究对象的基线资料：4组患者间性别比例、年龄分布、高血压患者比例、甘油三酯(triglyceride, TG)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)等方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。血清总胆固醇(serum total cholesterol, TC)、尿酸(uric acid, UA)在AMI组与其他三组比较有显著统计学差异(P<0.05),三组间比较无统计学差异(均P>0.05)；冠状动脉Gensini评分在四组间相比存在极其显著统计学差异(均P<0.01)。2.各组患者外周血T淋巴细胞亚群构成比例及比较2.1各组患者外周血T淋巴细胞亚群构成比例：①外周血CD3+细胞占淋巴细胞比例在对照组、SAP组、UAP组以及AMI组分别为(47.76±10.07)%,(56.61±7.49)%,(63.17±9.79)%和(70.17±10.59)%；②外周血CD4+细胞占CD3+细胞比例在对照组、SAP组、UAP组以及AMI组分别为(41.44±9.14)%,(52.49±9.60)%,(62.54±9.32)%和(68.28±11.32)%;③外周血CD8+细胞占CD3+细胞比例在对照组、SAP组、UAP组以及AMI组分别为(53.92±10.87)%,(44.66±9.86)%,(36.39±11.20)%和(31.10±9.54)%;④外周血CD4+CD25+Treg占CD4+淋巴细胞比例在对照组、SAP组、UAP组以及AMI组分别为(57.51±12.62)%,(50.19±9.27)%,(39.85±11.88)%和(32.37±9.56)%；⑤外周血CD4+CD28-细胞占CD4+淋巴细胞比例在对照组、SAP组、UAP组以及AMI组分别为(12.61±9.06)%,(13.04±6.44))%,(20.68±9.50)%和(22.65±11.55)%;⑥外周血CD4+/CD8+比值在对照组、SAP组、UAP组以及AMI组分别为(0.81±0.27)、(1.26±0.43)、(2.03±1.27)、(2.56±1.40)。2.2不同组别治疗前外周血T淋巴细胞亚群水平比较：组间多重比较得出：①CD3+细胞占淋巴细胞比例,以及CD4+、CD8+细胞占T淋巴细胞比例,三指标在AMI组、UAP组、SAP组较对照组存在显著性差异(P<0.05),其中CD4+CD8+细胞比例在AMI组、UAP组较SAP组及对照组存在极其显著性差异(P<0.01)；②CD4+CD25+Treg和CD4+CD28-T细胞占CD4+T细胞总数比例在AMI组、UAP组较SAP组、对照组存在显著性差异(P<0.05),而AMI组与UAP组之间,以及SAP组与对照组之间并无显著统计学差异(P均>0.05)。③CD4+/CD8+比值在AMI组、UAP组较SAP组、对照组存在显著性差异(P<0.05),而AMI组与UAP组之间,以及SAP组与对照组之间并无显著统计学差异(P均>0.05)。以上说明外周血T淋巴细胞亚群参介导的免疫反应参与冠状动脉粥样硬化斑块发生发展。3.外周血T淋巴细胞亚群与冠状动脉粥样硬化病变程度(改良Gensini评分)的相关性分析：①患者外周血CD3+T细胞与Gensini评分呈显著正相关(r=0.608,P<0.01)；②外周血CD4+T细胞与Gensini评分呈显著正相关(r=0.624,P<0.01)；③外周血CD8+T细胞与Gensini评分呈显著负相关(r=-0.548,P<0.01)；④外周血CD4+CD25+Treg细胞与Gensini评分呈显著负相关(r=-0.617,P<0.01)；⑤外周血CD4+CD28-T细胞与Gensini评分呈正相关,但相关关系不大(r=0.399,P<0.01)；⑥外周血CD4+/CD8+与Gensini评分呈正相关,但相关关系不大(r=0.435,P<0.01)。结论：外周血T淋巴细胞亚群广泛参与了冠状动脉粥样硬化的发生发展,其水平与冠状动脉粥样硬化严重程度密切相关,其检测有助于临床病情判断及预后预测。