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社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia,CAP）是临床常见呼吸系统疾病。同时,CAP是全球第六大死亡原因,是威胁患者生命的主要疾病之一。30多年来,我国成人糖尿病患病率显著增加,2019年我国成年糖尿病患者约1.16亿人,其中主要是2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus,T2DM）。伴随T2DM的流行,T2DM患者合并CAP已经成为非常常见的临床问题。呼吸系统是糖尿病患者常见的感染部位。早在上世纪九十年代,就有学者认为肺是糖尿病损伤的另外一个靶器官,肺炎可以被认为是一种糖尿病导致的肺部并发症。近年来糖尿病与肺炎的关系越来越受到重视。2020年8月,中华医学会呼吸病学分会感染学组制定了《糖尿病合并肺炎诊治路径中国专家共识》,以指导临床医生在糖尿病合并肺炎患者的临床诊疗。越来越多研究表明T2DM与CAP密切相关,但仍有很多关于T2DM与CAP的问题尚不明确。例如,问题一、流行病学调查显示,T2DM患者CAP发病率高,但T2DM对CAP患者预后的影响尚存在争议,不同研究间T2DM对CAP患者死亡率的影响结果不一。问题二、临床工作中不同CAP患者间预后差别极大。指南推荐在CAP确诊后,应对患者病情严重程度进行评估。但传统评估工具CURB-65、CRB-65和肺炎严重指数（Pneumonia Severity Index,PSI）评分是否能有效评估T2DM合并CAP患者肺炎严重程度尚不清楚。问题三、如果传统评估方法不能有效评估T2DM合并CAP患者肺炎严重程度,如何构建适合T2DM患者应用的CAP严重程度评估工具。本研究利用2015-2018年秦皇岛市第一医院住院患者病历资料,对以上问题进行分析探讨。第一部分2型糖尿病对感染性疾病患者预后的影响及死因分析目的:探讨T2DM与感染患者住院死亡率的相关性并分析导致T2D M合并感染患者住院死亡的主要病因。方法:选取2015年1月至2018年12月因感染性疾病在秦皇岛市第一医院住院的成年患者为研究对象。排除1型糖尿病,特殊类型糖尿病,分型不明确的糖尿病,糖尿病前期,妊娠和产褥期感染患者。根据是否患T2DM分为T2DM组和对照组。收集患者住院结局。结果:13916名住院感染患者纳入本研究,T2DM患者2236例,占感染住院患者的16.1%。非糖尿病感染患者住院死亡率为1.7%,T2DM感染患者住院死亡率为4.3%,T2DM感染患者住院死亡率高于非糖尿病患者（χ2=59.560,P<0.001）。以患者住院期间死亡为因变量,性别、年龄、民族、T2DM、慢性肾脏病、低蛋白血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑血管疾病为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,T2DM是住院感染患者死亡的独立危险因素（OR=1.539,95%CI:1.181～2.006,P=0.001）。T2DM组排在前五位的感染部位分别为下呼吸道感染（51.3%）,消化系统感染（21.1%）,泌尿生殖道感染（8.8%）,皮肤和软组织感染（6.8%）和腹腔感染（4.1%）。T2DM组死亡97例,死亡患者中感染部位排在前三位的是下呼吸道感染（79例,81.4%,其中CAP 47例,48.5%）,消化系统感染（7例,7.2%）和腹腔感染（2例,2.1%）。小结:1.T2DM感染患者住院死亡率高于非糖尿病患者。2.下呼吸道感染是T2DM住院感染患者中最常见的感染部位。同时下呼吸道感染,特别是CAP,是T2DM感染死亡患者最常见的病因。第二部分2型糖尿病对社区获得性肺炎患者预后的影响目的:探讨T2DM对CAP患者疾病严重程度及住院预后的影响。方法:选取2015年1月至2018年12月因CAP在秦皇岛市第一医院住院的成年患者为研究对象。排除1型糖尿病,特殊类型糖尿病,分型不明确的糖尿病,糖尿病前期,妊娠和产褥期感染患者。根据是否患T2D M分为T2DM组和对照组。收集患者肺炎相关信息及住院结局。结果:2615名住院CAP患者纳入本研究,T2DM患者582例,占C AP住院患者的22.3%。T2DM患者发生感染性休克（6.4%vs 3.5%,χ2=9.380,P=0.002）和呼吸衰竭（22.7%vs 16.5%,χ2=11.866,P=0.001）的比例高于非糖尿病患者。非糖尿病CAP患者住院死亡率为4.2%,T2DM患者CAP住院死亡率为8.1%,T2DM患者住院死亡率高于非糖尿病患者（χ2=14.319,P<0.001）。以患者住院期间死亡为因变量,性别、年龄、民族、T2DM、肺癌、COPD、哮喘、慢性肾脏病、低蛋白血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑血管疾病为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,T2DM是住院CAP患者死亡的独立危险因素（OR=1.701,95%CI:1.158～2.499,P=0.007）。以年龄分层后,非糖尿病和T2DM患者各年龄组死亡率分别为:～39岁1.1%vs 0.0%,40～49岁0.6%v s 0.0%,50～59岁0.8%vs 4.7%,60～69岁3.2%vs 6.6%,70～79岁5.6%vs 8.2%和80～岁8.3%vs 11.9%。单因素Logistic回归分析显示,自50～59岁年龄组开始,随年龄组增加,T2DM和非糖尿病患者CAP住院死亡率比较的OR值呈下降趋势。小结:1.与非糖尿病患者相比,T2DM合并CAP患者病情更为严重。2.T2DM合并CAP患者住院死亡率高于非糖尿病患者。两组患者死亡率均随年龄增加而增加,但T2DM患者死亡率增加出现更早。第三部分传统社区获得性肺炎病情评估工具在2型糖尿病伴社区获得性肺炎患者中应用的准确性比较目的:探讨传统社区获得性肺炎病情评估工具CRB-65,CURB-65和肺炎严重指数（Pneumonia Severity Index,PSI）评分在非糖尿病患者和T2DM患者中评估CAP肺炎严重程度的准确性。方法:以第二部分研究中CAP患者为研究对象,提取CURB-65及P SI评分相关信息,计算CRB-65,CURB-65及PSI评分。其中,CURB-65及PSI评分相关信息不全患者被排除。采用ROC曲线（Receiver operato r characteristic curve,ROC curve）计算曲线下面积（Area under curve,A UC）,以曲线下面积评价CRB-65,CURB-65和PSI评分识别CAP患者住院死亡的准确性。结果:2365名住院CAP患者纳入本研究,T2DM患者531例,占C AP住院患者的22.5%。CRB-65,CURB-65和PSI评分识别CAP患者住院死亡的ROC曲线下面积在0.705～0.782之间（P<0.001）。PSI评分识别CAP患者住院死亡的ROC曲线下面积高于CRB-65和CURB-65评分（P<0.05）。按是否患糖尿病分组分析后,CRB-65,CURB-65和PSI评分识别非糖尿病CAP患者住院死亡的ROC曲线下面积在0.728～0.798之间（P<0.001）,识别T2DM CAP患者住院死亡的ROC曲线下面积在0.641～0.716之间（P<0.001）。CRB-65,CURB-65和PSI评分识别T2DM CAP患者住院死亡的ROC曲线下面积均低于非糖尿病CAP患者,其中两人群间的PSI评分曲线下面积比较有统计学差异（P=0.047）。小结:1.CRB-65,CURB-65评分和PSI评分识别住院CAP患者死亡风险准确性中等,其中CRB-65和CURB-65评分较为简洁,但准确性稍差,P SI评分准确性更高,但评分系统过于复杂。2.与非糖尿病患者相比,在T2DM患者中CRB-65,CURB-65评分和PSI评分识别CAP患者住院死亡风险的效能降低。第四部分基于血清白蛋白建立适合2型糖尿病患者社区获得性肺炎住院死亡风险的预测模型（APUA模型）目的:基于血清白蛋白构建适合2型糖尿病患者社区获得性肺炎住院死亡风险的预测模型。方法:以第三部分中T2DM合并CAP患者为研究对象。终点事件为住院期间是否死亡。多因素Logistic回归分析,采用向前逐步法筛选预测模型的变量。通过R软件的rms包构建临床预测模型。模型构建后,通过ROC曲线计算曲线下面积（Area under the curve,AUC）评估模型的区分度。通过Calibration plot校准图评估模型的校准度。通过决策曲线分析法（Decision Curve Analysis,DCA）评估模型临床有效性。结果:根据多因素Logistic回归的结果,以年龄（Age）、脉搏（Pulse）、尿素氮（Urea）和血清白蛋白（Albumin）,建立个体化预测T2DM合并CAP患者住院死亡风险的列线图（简称:APUA预测模型）。APUA预测模型网页计算器:https://doctorma.shinyapps.io/Dyn Nomapp/。在建模人群里,以血清白蛋白为基础的APUA预测模型识别T2DM合并CAP患者住院死亡的ROC曲线下面积为0.814（95%CI:0.770～0.853,P<0.001）,高于单独白蛋白（AUC=0.695）和PSI评分（AUC=0.710）的ROC曲线下面积（P<0.05）。C alibration plot校准图显示APUA预测模型预测风险没有偏离基准线（P=0.802）。DCA曲线显示APUA预测模型具有更高的临床获益。验证人群结果与建模人群结果相似。小结:1.以血清白蛋白为基础,联合应用年龄、脉搏和尿素氮建立的APU A预测模型是识别T2DM合并CAP患者住院死亡风险的有效手段。2.可根据APUA预测模型对CAP患者进行危险分层,死亡风险<5%为低危,5～19.9%为中危,≥20%为高危。第五部分应用APUA预测模型评估2型糖尿病合并社区获得性肺炎患者远期预后目的:评估APUA预测模型与T2DM合并CAP患者远期预后的关系。方法:以第三部分中T2DM合并CAP患者为研究对象。排除住院死亡患者47例,共纳入484名生存患者。根据APUA预测模型评估的CAP患者住院死亡风险,将研究对象分为低危组（住院死亡风险<5%）,中危组（住院死亡风险5～19.9%）,高危组（住院死亡风险≥20%）。终点事件为全因死亡事件。采用Cox回归模型分析APUA死亡风险分层与T2DM合并CAP患者远期死亡风险的关联。结果:研究人群中位随访时间为42.5月。随访期间,119名患者死亡。随危险分层增加,三组间患者远期死亡率呈增加趋势（低危组15.7%,中危组30.9%,高危组46.2%,P<0.05）。多因素分析校正性别、年龄、肺癌、COPD、哮喘、慢性肾脏病、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑血管疾病后,与APUA预测模型危险分层低危组相比,中危组和高危组患者远期死亡风险增加,HR值分别为1.476（95%CI:0.967～2.253,P=0.071）和2.362（95%:1.360～4.102,P=0.002）。小结:APUA预测模型危险分层与T2DM合并CAP患者远期死亡风险增加密切相关,可用于该人群远期预后评估。结论:CAP是T2DM感染死亡患者最常见的病因。T2DM合并CAP患者死亡率更高,预后差。传统肺炎严重程度评估工具CURB-65和PSI评分在T2DM合并CAP患者应用效能下降。本研究以血清白蛋白为基础,建立的APUA预测模型是识别T2DM合并CAP患者住院死亡风险的有效手段。同时,该模型可用于患者远期预后评估。（APUA预测模型网页计算器:https://doctorma.shinyapps.io/Dyn Nomapp/。）