本文通过文献综述、动物实验研究两方面阐述了现代医学和中医药对非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的认识、治疗及实验研究现状,探讨茵陈蒿汤治疗NASH的疗效和作用机制,以探索古方新用,提升经方在该领域的研究价值和临床治疗水平。1文献综述通过近10年的国内外文献资料分析,探讨归纳了NASH现代医学的病因、发病机制、治疗研究近况及中医学的NASH病因病机、体质学、证候学、治疗研究的进展情况。2茵陈蒿汤对MCD小鼠模型NASH的研究目的探讨茵陈蒿汤治疗MCD小鼠模型NASH的疗效。方法MCD饲料喂养雄性C56BL/6小鼠2周建立NASH小鼠模型,造模成功后,各治疗组分别给予茵陈蒿汤高、中(临床常规剂量)、低剂量灌胃干预2周,空白组和模型组给予蒸馏水干预,治疗结束后处死各组小鼠,观察各组小鼠的肝组织病理学改变,检测肝功能、血脂、肝组织SOD、GSH-PX活性、MDA及肝脂含量。结果(1)一般情况及病理形态学：模型组小鼠较空白组NAS病理评分显著升高,体重降低、肝指数升高；茵陈蒿汤高、中剂量组能显著降低模型的肝指数,各剂量组均能明显降低模型组脂肪变性、小叶内炎症、气球样变评分。(2)肝脏酶学：模型组小鼠肝酶学水平较空白组显著升高,茵陈蒿汤中剂量组能显著降低小鼠ALT水平,茵陈蒿汤高、低剂量组对肝酶学水平无显著影响。(3)血脂及肝脂：模型组血清TC、TG、HDL-C含量较窄白组降低,LDL-C、肝TG含量显著升高,茵陈蒿汤高、中剂量组能显著降低血清TC,TG, LDL-C、及肝TG含量；低剂量组能显著降低TC、LDL-C及肝TG含量,各剂量组对HDL-C水平无显著影响。(4)抗氧化及改善脂质过氧化：模型组肝组织GSH-PX、SOD含量较空白组显著降低,MDA升高；各剂量组均能降低模型肝内MDA含量,对肝内SOD、GSH-PX水平无显著影响。结论茵陈蒿汤配方颗粒剂型临床常规剂量能显著改善MCD小鼠NASH模型的肝组织病理、改善肝细胞脂肪变性,通过促进小鼠模型的肝脂血脂代谢、抑制脂质过氧化反应,减轻肝细胞损伤而降低ALT,对增强抗氧化能力作用不显著。茵陈蒿汤的临床常规剂量疗效优于高剂量,高剂量又优于低剂量。3茵陈蒿汤对HFD大鼠模型NASH的研究目的探讨茵陈蒿汤治疗HFD大鼠模型NASH的疗效及对胰岛素抵抗的调控作用。方法高脂饲料喂养SD雄性大鼠8周建立NASH大鼠模型,造模成功后,各治疗组分别给予茵陈蒿汤高、低剂量(临床常规剂量)及复方益肝灵灌胃治疗4周,自然恢复组予基础饲料。治疗结束后所有大鼠取材,观察各组大鼠的肝组织病理学改变,检测肝功能、血脂、肝脂、血糖、血清胰岛素含量及抗氧化指标,计算HOMA-IR,RT-PCR法检测肝组织DGAT-2、PKC-ε、IRS-1、TNF-α mRNA的表达水平。结果(1)病理：茵陈蒿汤低剂量组和自然恢复组能显著、全面改善模型肝组织脂肪变性、气球样变及炎症的病理表现,茵陈蒿汤高剂量组、复方益肝灵组能显著改善炎症及气球样变,降低NAS评分,而对脂肪变性的评分降低不显著。(2)肝脏酶学：茵陈蒿汤高剂量组显著升高模型ALT、AST水平,复方益肝灵组显著升高AST水平,而茵陈蒿汤低剂量组能一定程度降低ALT、AST水平,自然恢复组对ALT、AST无显著调节作用。(3)血脂及肝脂：复方益肝灵组、茵陈蒿汤低剂量组均能显著降低血清TC、TG. LDL-C水平,高剂量组能降低血清TG含量,自然恢复组能降低血清TG,LDL-C含量,但三个药物治疗组对HDL-C的水平均无显著影响,自然恢复组对升高HDL-C水平具有显著调节。茵陈蒿汤低剂量组及自然恢复组能显著降低模型肝组织FFA、DAG、TG含量,茵陈蒿汤高剂量组、复方益肝灵组能显著减少肝组织FFA、DAG含量,对降低TG作用不显著。茵陈蒿汤低剂量在调节脂质代谢方面的疗效优于高剂量与复方益肝灵片,在调节血脂方面,复方益肝灵片优于高剂量,而在调节肝脂方面,两者作用相当。(4)血糖、胰岛素及外周胰岛素抵抗：茵陈蒿汤高、低剂量组及复方益肝灵组能显著降低FBG、FINS含量及HOMA-IR,各组间无显著差异。自然恢复组FINS水平及HOMA-IR有下调趋势,FBG水平升高有升高趋势,但无显著意义。(5)抗氧化及改善脂质过氧化：茵陈蒿汤低剂量组能显著降低血清、肝脏MDA含量,升高血清GSH-PX水平,高剂量组能显著降低血清MDA含量,升高血清GSH-PX水平,茵陈蒿汤两个剂量组对肝内GSH-PX含量无显著影响。复方益肝灵组能显著降低血清及肝内MDA含量,对血清及肝脏GSH-PX有升高趋势,但无显著差异。自然恢复组既能显著降低血清、肝内MDA含量,也能升高血清、肝内GSH-PX水平,各组对血清及肝内SOD水平均无显著影响。茵陈蒿汤低剂量对脂质过氧化的整体作用优于高剂量。在增强外周抗氧化能力方面,茵陈蒿汤优于复方益肝灵片,在增强肝脏抗氧化能力方面,复方益肝灵片对模型虽无显著改善,但其作用优于茵陈蒿汤。(6)肝脏胰岛素抵抗及炎症：茵陈蒿汤低剂量组能显著降低)GAT-2、PKC-ε、TNF-a mRNA表达水平,升高IRS-1mRNA表达水平,高剂量组及复方益肝灵组能显著降低PKC-ε、TNF-α mRNA表达水平,升高IRS-1mRNA表达水平,对DGAT-2表达有抑制作用,但无显著意义。结论(1)茵陈蒿汤能够针对NASH发病的“二次打击”机制起效。针对第一次打击的IR和脂质代谢紊乱环节,减少肝内积聚的过量脂质,促进血脂代谢,改善肝细胞脂肪变性状态,并调节血糖、胰岛素的分泌利用,改善外周IR。针对第二次打击氧应激和脂质过氧化的环节,增强外周抗氧化能力、清除自由基代谢产物,抑制脂质过氧化和炎症反应,恢复氧化系统的失衡状态。茵陈蒿汤常规剂量的作用优于高剂量。在减轻肝脂积聚、增强外周抗氧化能力方面,常规剂量优于复方益肝灵片,复方益肝灵片在增强肝脏抗氧化能力方面优于茵陈蒿汤常规剂量。(2)茵陈蒿汤高剂量可能由于过量使用对模型肝脏存在一定的毒副作用,复方益肝灵片也对模型肝脏产生了一定的毒副作用,但其具体原因尚不能定论。高剂量与复方益肝灵片作用相当,复方益肝灵片在增强肝脏抗氧化能力方面优于茵陈蒿汤高剂量。(3)茵陈蒿汤调控NASH大鼠模型肝脏IR的作用机制,部分可能为通过作用于DAG-PKCε信号通路异常的相关因子和炎症因子起效。(4)模型大鼠在无药物干预的情况下,在血脂、肝脂代谢、脂质过氧化程度的改善和外周抗氧化能力增强方面恢复较好,而在肝细胞的修复、葡萄糖的摄取利用、胰岛素的分泌调节方面短期不能自行恢复而需药物干预。4茵陈蒿汤拆方对HFD大鼠模型的正交研究目的从拆方的角度出发研究茵陈蒿汤对NASH的作用机制,探讨方中各药物及组合对NASH的作用疗效差异,以认识各药物与NASH的相关性,明确药物间的组合是否具有交互作用。方法采用正交设计法,对茵陈蒿汤的组成药物进行3因素、2水平的交互研究,运用正交表L8(2’)将大鼠分为8组,高脂饲料喂养SD雄性大鼠8周建立NASH大鼠模型,造模成功后,各治疗组分别给予茵陈、栀子、大黄、茵陈栀子、茵陈大黄、栀子大黄、茵陈蒿汤灌胃治疗4周,治疗结束后所有大鼠取材,观察各组大鼠的肝组织病理学改变,检测肝功能、血脂、肝脂、血糖、血清胰岛素含量及抗氧化指标,RT-PCR法检测肝组织TNF-α mRNA的表达水平。结果(1)一般情况及病理形态学：模型组NAS病理评分、体重、肝指数较空白组明显升高；栀黄组体重、茵陈蒿汤组肝指数有降低趋势,但无显著差异,其余各治疗组体重及肝指数均有显著降低；各治疗组脂肪变性、小叶内炎症、气球样变评分均显著下降,各治疗组之间无显著差异。(2)肝脏酶学：大黄组、茵陈组、栀子组能显著降低ALT水平(P=0.043,0.047,0.042)；大黄组能显著降低AST水平(P=0.039),茵陈组、栀子组作用不显著(P=0.054,0.088)。对三种药物各自用药与不用药时的疗效差异进行比较,各因素对ALT的效应程度为栀子>大黄>茵陈,对AST为茵陈>大黄>栀子,且均以用药水平为优；茵黄组对ALT、AST存在交互作用(P=0.039,0.024),栀黄组、茵栀组对AST存在交互作用(P=0.021,0.046),对ALT不存在交互作用(P=0.057,0.055)。(3)血糖、胰岛素：大黄组、茵陈组能显著降低FINS水平(P=0.032,0.049),栀子组作用不显著(P=0.213)；大黄组、茵陈组能显著降低FBG水平(P=0.049,0.040),栀子组作用不显著(P=0.075)。各因素对FINS的效应程度为茵陈>栀子>大黄,对FBG为大黄>茵陈>栀子,均以用药水平为优；茵黄组、栀黄组对FINS(P=0.011,0.023)、FBG存在交互作用(P=0.018,0.046),茵栀组对FBG存在交互作用(P=0.031),对FINS不存在交互作用(P=0.134)。(4)血脂及肝脂：大黄组、茵陈组、栀子组能显著降低TC水平(P=0.020,0.022,0.020)；大黄组、栀子组能显著降低血清TG(P=0.044,0.039)、LDL-C(P=0.042,0.013)、肝组织TG(P=0.012,0.035)含量,茵陈组作用不显著(P=0.288,0.156,0.110)；大黄组能显著升高HDL-C水平(P=0.045),茵陈组、栀子组作用不显著(P=0.056,0.081)；各因素对血清TG、TC、肝脏TG的效应程度均为大黄>栀子>茵陈,均以用药水平为优；对LDL-C为栀子>大黄=茵陈,栀子、大黄以用药水平为优,茵陈以不用药水平为优；对HDL-C为大黄=茵陈>栀子,大黄、茵陈以用药水平为优,栀子以不用药水平为优；茵黄组、栀黄组、茵栀组对血清TC(P=0.021,0.045,0.021)、TG(P=0.045,0.025,0.026)、LDL-C(P=0.002,0.003,0.002)、肝组织TG(P=0.016,0.027,0.037)存在交互作用,对HDL-C不存在交互作用(P=0.063,0.058,0.157)。(5)抗氧化及改善脂质过氧化：大黄组、茵陈组、栀子组能显著降低血清MDA(P=0.009,0.01,0.006)及肝组织MDA含量(P=0.008,0.009,0.013),各因素对血清MDA的效应程度为大黄>茵陈>栀子,对肝组织MDA为茵陈>大黄>栀子,均以用药水平为优,三者以栀子对MDA含量影响效应程度最小；茵黄组、栀黄组、茵栀组对血清MDA(P=0.047,0.008,0.005)及肝组织MDA(P=0.016,0.006,0.047)存在交互作用；大黄组、茵陈组、栀子组能显著升高血清GSH-PX水平(P=0.017,0.014,0.009),茵陈组、栀子组能显著升高肝组织GSH-PX含量(P=0.034,0.014),大黄组作用不显著(P=0.052),各因素对血清GSH-PX的效应程度为栀子>大黄>茵陈,均以用药水平为优；对肝组织GSH-PX为栀子>茵陈>大黄,栀子、茵陈以用药水平为优,大黄以不用药水平为优,三者中以栀子对GSH-PX含量的影响程度最大；茵黄组、茵栀组对血清GSH-PX存在交互作用(P=0.045,0.008),栀黄组不存在交互作用(P=0.101)；茵黄组对肝组织GSH-PX存在交互作用(P=0.029),茵栀组、栀黄组不存在交互作用(P=0.063,0.072)。(6)炎症：大黄组、茵陈组、栀子组能显著降低血清TNF-α水平(P=0.021,0.048,0.014),大黄组、栀子组能显著降低肝组织TNF-α mRNA表达水平(P=0.049,0.036),茵陈组作用不显著(P=0.100),各因素对血清TNF-α的效应程度为栀子=大黄>茵陈,对TNF-α mRNA为栀子>大黄>茵陈,均以用药水平为优,三者以栀子对TNF-α影响程度最大,茵陈最小；茵黄组、栀黄组、茵栀组对血清TNF-α存在交互作用(P=0.048,0.022,0.011),茵栀组对肝组织TNF-a mRNA表达具交互作用(P=0.040),茵黄组、栀黄组未见交互(P=0.066,0.322)。结论(1)大黄、茵陈、栀子单独使用时对大鼠NASH模型的脂代谢紊乱、胰岛素效应降低、脂质过氧化、炎症等方面即存在显著疗效,其作用多有相似又各有侧重,药物间的作用对治疗NASH具有互补性,大黄保肝降酶及调节血脂的作用最佳,茵陈与栀子对增强机体抗氧化能力的作用优于大黄,大黄、茵陈与栀子在调节模型血糖、胰岛素水平方面的作用具有互补性。大黄较茵陈、栀子对该模型可能具有更全面的治疗作用。(2)三种药物的组合对NASH的多个方面具有协同交互作用,各组合间的作用对治疗NASH具有互补性,茵陈与大黄能协同增强模型的肝脏抗氧化能力,优于其他组合；茵陈与栀子能协同抑制模型肝脏炎症,优于其他组合；栀子与大黄在增强机体抗氧化能力方面无显著交互作用。(3)根据上述研究结果综合分析,推测茵陈蒿汤全方对HFD大鼠NASH模型在降脂方面作用可能不及大黄,在保肝、抑炎、抑制脂质过氧化调节血糖与胰岛素的水平方面,可能较其他单药或组合更佳,对肝脏抗氧化能力的调节作用是否优于各组合尚需研究证实。(4)茵陈蒿汤在临床中使用的常规剂量可能较高、低剂量更为安全有效,本研究中,传统水煎剂较配方颗粒剂型表现出更佳的疗效趋势。