第一章分化型甲状腺癌患者131I治疗后辐射剂量率动态变化及其有效半衰期估算研究研究目的研究分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)患者实施131I治疗后辐射剂量率随时间、距离的动态变化规律；根据距离患者1m处的辐射剂量率估算DTC患者131I有效半衰期(Effective half-time, Teff).材料与方法收集2015年5月～2015年10月在本科室住院治疗的DTC术后患者共141例,按照实施131I治疗的次数,将患者分为首次治疗组(first therapy FT)、重复治疗组(repeated therapy RT,治疗次数≥2次),分别在距离患者0.5、1、2、3m处测量其辐射剂量率,测量时间从患者服131I后一天(24h为一天)开始,每间隔一天测量一次,直至服药后7天；7天后延长测量间隔时间,每间隔7天测量1次直至服药后28天,患者辐射剂量率分别记为D1 、D2、 D3、 D4、 D5、 D6、 D7、D14、D21、D28,单位为uSv/h (microSievert/hour)。观察DTC患者辐射剂量率随时间、距离的动态变化规律。同时,根据距离患者1m处的辐射剂量率估算DTC患者131I有效半衰期。采用SPSS19.0统计软件进行分析,正态分布计量资料用均值±标准差表示,采用t检验；非正态分布计量资料用极大值、极小值、中值进行记录,采用非参数秩和检验进行分析,P<0.05差异有统计学意义。结果141例患者中,男40例,女101例,平均年龄(40.8±12.5)岁。其中FT组患者79例,男22例,女57例(男/女=1：2.6),平均年龄(36.4±14.7)岁,给予1311剂量2590-7030MBq,平均剂量(5220.7±1058.2)MBq；RT组患者62例,男18例,女44例(男/女=1：2.4),平均年龄(42.3±13.6)岁,给予131I剂量4440-9250MBq,平均剂量(6682.2±1076.7)MBq,两组患者性别、年龄差异无统计学意义(均P>0.05)；FT组患者平均给药剂量小于RT组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。实施131I治疗后,DTC患者辐射剂量率随时间推移和距离延长迅速下降,FT组患者实施131I治疗后,前4天内辐射剂量率随时间推移下降更加迅速,两两比较差异有统计学意义(均P<0.05),4天后剂量率缓慢下降,各测量时间点之间辐射剂量率差异无统计学意义(均P>0.05)；RT组患者治疗后,前2天内的辐射剂量率差异有统计学意义(P<0.05),2天后,各测量时间点剂量率差异无统计学意义(均P>0.05)；FT组患者在不同距离、不同时间点的辐射剂量率均高于RT组患者同一距离、同一时间点的辐射剂量率,除治疗2天、3天后两组患者的辐射剂量率差异具有统计学意义(均P<0.05)外,其余测量时间点两组辐射剂量率差异不具有统计学意义(均P>0.05)；DTC患者131I有效半衰期随时间推移逐渐延长,FT组患者有效半衰期长于RT组患者,治疗后前3天,FT、RT两组患者131I平均有效半衰期分别为1.08天、0.54天,差异具有统计学意义(均P<0.05)；3天后两组患者有效半衰期差异无统计学意义(均P>0.05)。7天后两组患者有效半衰期接近131I物理半衰期。结论DTC术后患者实施131I治疗后,辐射剂量率随时间推移及距离延长迅速下降,RT患者辐射剂量率下降更为快速；FT组患者治疗4天后下降速率减缓,RT组患者治疗2天后下降速率减缓；DTC术后患者131I有效半衰期随时间推移延长,治疗后头3天,FT、RT两组患者131I平均有效半衰期分别为1.08天、0.54天,所有患者平均为0.81天；7天后,所有患者有效半衰期接近131I物理半衰期。第二章分化型甲状腺癌患者131I治疗后住院隔离时间评估研究目的监测分化型甲状腺癌患者实施131I治疗后的辐射剂量率,依据距离患者1m处的辐射剂量率确定患者所需住院隔离时间。材料与方法制备400MBq131I标准裸源,在距离地面1.5m、距离1m外测量其辐射剂量率,单位为uSv/h;测量该区域本底辐射剂量率水平,测量5次,取平均值,单位为uSv/h;将141例DTC术后患者按照实施131I治疗的次数分为FT、RT两组,在同一区域测量距离患者lm处的辐射剂量率,单位为uSv/h,测量时间从患者实施131I后一天(24h为一天)开始,每间隔一天测量一次,直至患者1m处的辐射剂量率<400MBq131I标准裸源所对应的辐射剂量率。根据我国现行规定：DTC患者体内131I滞留活度大于400MBq时应住院隔离,评估DTC患者实施131I治疗后出院达标率随时间推移的变化及所需的住院隔离时间。同时与既往出院判断标准：即患者体内131I滞留活度≤1110MBq(相当于lm处的辐射≤70uSv/h)时允许出院,两种判断标准相比较。结果400MBq131I标准裸源在距离lm处的辐射剂量率为30.47uSv/h,测量该区域内的本底辐射剂量率平均为0.35uSv/h,判断标准为30.47uSv/h-0.35uSv/h=30.12uSv/h,记为30uSv/ho DTC患者实施131I治疗后,出院达标率随时间推移增加,以治疗后2天增长最为快速,RT组达标率增长快于FT组；以患者体内131I滞留活度为400MBq(相当于距离患者lm处的剂量率约为30uSv/h)为标准判断患者出院时间：实施131I治疗1天后,FT组患者出院达标率高于RT组,分别为8.9%(7/79)、4.8%(2/62)；FT、RT两组患者全部达到出院标准的时间分别为实施131I治疗后7天、4天,两组患者所需的平均住院隔离时间分别为(2.4±1.1)天、(2.0±0.4)天；实施131I治疗3天后,仅9.2%(13/141)的患者lm处的辐射剂量率仍>30uSv/h,其中11例为FT组患者,治疗前的甲状腺超声检查、甲状腺静态显像及治疗后48小时131I全身扫描检查(post-treatment whole body scan,131Ⅰ-WBS)均提示甲状腺组织明显残留；另外2例为RT组患者,治疗后48小时131Ⅰ-WBS检查提示全身多处摄碘能力强的骨转移病灶。按照既往标准,以患者体内131I滞留活度≤1110MBq(相当于lm处的辐射剂量率≤70uSv/h)为标准,判断患者所需住院隔离时间：在实施131I治疗后第1天,FT、RT两组距离患者lm处的辐射剂量率≤70uSv/h的患者比例分别高达54.4%(43/79)和64.5%(40/62),两组患者全部符合出院标准的时间分别为治疗后5天、2天,所需住院隔离时间分别为平均(1.5±0.7)天、(1.3±0.5)天。结论DTC患者实施131I治疗后,距离患者lm处的辐射剂量率随时间推移迅速下降,依据患者体内滞留131I活度为1110MBq为标准(即lm处剂量率≤70uSv/h)评估患者所需住院隔离时间：FT组患者于治疗5天后完全符合出院标准,可予解除住院隔离,平均住院隔离时间为(1.5±0.7)天；RT组患者于治疗2天后可全部解除住院隔离,平均住院隔离时间为(1.3±0.5)天。按照我国现行的最新标准规定的患者体内滞留131I活度为400MBq(即lm处剂量率≤30uSv/h)为依据：FT组患者全部于治疗7天后可以解除住院隔离,平均隔离时间为(2.4±1.1)天；RT组患者于治疗4天后可以全部解除住院隔离,平均住院时间为(2.0±0.4)天。总之,除甲状腺组织明显残留及摄碘能力强的多发骨转移患者外,DTC患者实施1311治疗后住院隔离3天足以保证辐射安全。第三章分化型甲状腺癌患者131I治疗后周围人群放射防护指导建议制定研究目的根据DTC患者实施131I治疗后辐射剂量率随时间-距离的变化,估算医护人员、患者看护人员、家属、普通公众与患者接触过程中可能接受的辐射剂量,根据我国对DTC患者周围不同人群的剂量限值规定,计算不同人群在不同时间、距离条件下与患者接触的限制期,为不同人群制定个性化的放射防护指导建议。材料与方法2015年5月～2015年10月在我科住院治疗的DTC术后患者141例,根据治疗次数分为FT、RT两组,分别在距离患者0.5、1、2、3m处,从患者服131I一天(24h为一天)后开始测量其辐射剂量率,每间隔一天测量一次,直至服药后7天；7天后延长测量间隔时间,每间隔7天测量1次直至服药后28天。依据我国现行的GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中关于患者周围不同人群年剂量限值的规定,假设医护人员一年工作240天,每天工作8小时；患者看护人员一年内看护一名131I治疗的DTC患者,每天24小时看护；患者家属一年内接触两名DTC患者,每天接触时间8小时；普通公众人员一年内接触一名DTC患者,每天接触8小时,计算出医护人员、患者看护人员、家属及普通公众的天剂量限值。当上述人员在无防护措施条件下,与患者接触时间分别≥8小时、24小时、8小时、8小时时,其受到的辐射剂量方可能超过其天剂量限值时,该时间点称为界点,界点之前的时间称为限值期,同时,计算限制期内不同人群与患者在不同距离下接触的时间限值。结果GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》规定：医护人员、患者看护人员、家属、普通公众的年剂量限值分别为20mSv、5mSv、1mSv 1mSv,根据Mountford法计算出医护人员、看护、家属及普通公众的天剂量限值分别为83.33uSv/d、166.67 uSv/d、16.67 uSv/d、33.33 uSv/d;医护人员在患者住院期间,在距离患者0.5m处为FT、RT患者实施诊疗措施的平均时间限值分别为每天1.32、1.67小时；医护人员、患者看护人员、家属及普通公众与FT组患者在距离0.5、1、2、3m处的限制期分别为治疗后第5、4、3、2天,第5、4、3、3天,第7、5、5、4天,第6、5、4、3天；RT组患者与上述人员在距离0.5、1、2、3m处接触的限制期分别为治疗后第4、3、3、2,第5、4、3、3天,第6、5、4、4天,第5、4、3、3天。对个别甲状腺组织明显残留及摄碘能力强的多发骨转移患者,患者与各类人员在0.5m处自由接触的限值期延长至治疗后28天。结论本研究通过监测DTC患者实施131I治疗后不同时间、距离的辐射剂量率,按照不同人群的年剂量限值估算其与患者在不同时间、不同距离下接触的时间限值,医护人员在患者住院期间,在0.5m处为FT、RT患者实施诊疗措施的平均时间限值为每天1.32、1.67小时；患者实施131I治疗后,DTC患者在0.5、1、2、3m处的平均限制期分别为治疗后第7、5、5、4天；对于甲状腺组织明显残留及摄碘功能强的多发骨转移患者,限制期应当给予延长,此类患者在0.5m处解除隔离限制的时间为治疗后28天；限制期前所有与患者接触的人群均应遵守时间限制,这足以保证所有人员受到的辐射剂量满足相关标准。第四章DTC患者131I治疗后辐射剂量率下降影响因素分析研究目的分析可能影响DTC患者131I治疗后辐射剂量率下降的因素,进行单因素及多因素分析,筛选出影响因素,指导核医学医师个性化的评估DTC患者辐射风险及制定防护建议。材料与方法2015年5月～2015年10月在我科住院行131I治疗的141例DTC术后患者。纳入标准：术后病理证实为DTC。排除标准：行动困难,无法配合测量的DTC患者。所有DTC患者实施131I治疗前均禁碘饮食1个月,停服左旋甲状腺素或甲状腺素片3～4周。141例DTC患者按照实施131I治疗48小时后,距离lm处的辐射剂量率是否≤30uSv/h分为达标组和未达标组。收集患者临床资料,包括年龄、性别、病理类型、131I给药剂量、治疗次数、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)、刺激性甲状腺球蛋白(stimulated thyrogloblin, sTg)、尿碘含量、颈部超声、甲状腺静态显像、24小时甲状腺摄碘率、治疗48小时后的131I全身显像(post-treatment whole body scan,131I-WBS)、患者转移情况。采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,正态分布计量资料用均值±标准差表示,采用t检验；非正态分布计量资料用极大值、极小值、中值进行记录,采用非参数秩和检验进行分析,计数资料采用χ2检验,选入单因素分析有统计学差异的因素进行多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果141例DTC患者中,达标组121例,年龄<45岁者37例,≥45岁者84例,男35例,女86例(男：女=1：2.5),131I给药剂量≤3700MBq者5例,3700-7400MBq者95例,≥7400MBq者21例,TSH<30μIU/ml者10例,≥30μIU/ml者111例,sTg≤1.4μg/l者48例,1.4～78μg/l者50例,≥78μg/l者23例,尿碘≤100μg/l者101例,>100μg/l者20例,24小时甲状腺摄碘率≤1%者84例,1-10%者32例,≥10%者5例,重复治疗者58例,首次治疗者63例,病理类型为乳头状癌113例,滤泡状癌8例,颈部B超检查提示无甲状腺组织残留96例,甲状腺组织残留25例,治疗前甲状腺静态显像提示无甲状腺组织残留78例,甲状腺组织残留43例,治疗后48小时131I-WBS显像阴性30例,提示为转移病灶者38例,提示甲状腺组织残留(含单纯甲状腺组织残留及残留合并转移病灶者)者53例,无转移13例,淋巴结转移92例,肺转移11例,骨转移5例；未达标20例,年龄<45岁者10例,≥45岁者10例,男6例,女14例(男：女=1：2.3),131I给药剂量≤3700MBq者3例,3700～7400MBq者15例,≥7400MBq者2例,TSH< 30μIU/ml者5例,≥30μIU/ml者15例,sTg≤1.4μg/l者3例,1.4～78μg/l者13例,≥78μg/l者4例,尿碘≤100μg/l者16例,>100μg/l者4例,24小时甲状腺摄碘率≤1%者4例,1～10%者1例,≥10%者15例,重复治疗者4例,首次治疗者16例,病理类型为乳头状癌18例,滤泡状癌2例,颈部B超检查提示无甲状腺组织残留7例,甲状腺组织残留13例,治疗前甲状腺静态显像提示无甲状腺组织残留3例,甲状腺组织残留17例,治疗后48小时131I-WBS显像阴性2例,提示为病灶者1例,提示甲状腺组织残留者17例,无转移2例,淋巴结转移14例,肺转移2例,骨转移2例。单因素分析显示TSH、24小时甲状腺摄碘率、治疗次数、颈部B超检查结果、治疗前甲状腺静态显像、治疗后48小时131I-WBS显像结果与患者治疗48小时后是否达标有统计学差异(P值均<0.05),而131I给药剂量、年龄、性别、原发肿瘤类型、sTg水平、转移情况与患者治疗48小时后是否达标无统计学差异(P值均>0.05)。将单因素分析差异有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析,发现DTC患者剂量率下降与患者24小时甲状腺摄碘率差异有统计学意义(P<0.05),与TSH水平、治疗次数、颈部B超检查结果、治疗前甲状腺静态显像、治疗后48小时131I-WBS显像结果无统计学差异(P值均>0.05)。结论DTC患者131I治疗后辐射剂量率下降速率与患者年龄、性别、给药剂量、sTg、尿碘、原发肿瘤病理类型、转移情况无关,与患者131I治疗次数、TSH、24小时吸碘率、颈部B超、甲状腺静态显像、治疗48小时后131I-WBS检查所示甲状腺是否残留有关。多因素分析显示,24小时摄碘率是患者辐射剂量率下降的独立影响因素。因此,评估患者实施131I治疗后所需住院隔离时间时应综合考虑患者临床信息,特别是24小时甲状腺吸碘率,个性化的评估DTC患者131I治疗后的辐射风险和制定辐射防护指导意见。