1. 背景与目的：　　坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis, NF）是一种累及皮肤及皮下筋膜的感染性疾病，疾病发展迅猛，延误诊治可能导致多脏器功能衰竭、感染性休克甚至危及生命[1-3]。然而NF临床表现无明显特异性，早期确诊比较困难[4, 5]。糖尿病足是因糖尿病周围神经病变和（或）下肢动脉粥样硬化引起周围小动脉闭塞症或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足畸形、足溃疡及足坏疽等病变[6]。因神经血管病变及免疫力低下，糖尿病足患者的感染表现更隐匿[7, 8]。所以当糖尿病足合并坏死性筋膜炎（diabetic foot with necrotizing fasciitis, DNF）时更容易漏诊误诊，导致严重后果。然而，目前尚无对 DNF 早期诊断进行风险评估的研究报道。因此，本研究拟建立糖尿病足患者合并 NF的风险评估模型，促进临床上DNF患者的早期筛查，减少漏诊。　　2. 对象与方法：　　2.1.对象：　　从2013年10月至2016年12月在重庆医科大学附属第一医院住院治疗的357例糖尿病足患者中，筛查并收集Wagner分级2-5级的糖尿病足患者216例。　　2.2.方法：　　（1）收集资料：年龄、性别、身高、体重、糖尿病病程、并发症（周围神经病变、周围血管病变、糖尿病肾病）、心率、呼吸、体温、血压、Wagner 分级，血液生化指标包括白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、肌酐（Cr）、血钠、空腹血红蛋白（FPG）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞分布宽度（RDW）、中性粒细胞百分比（NE%）、中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（Fib）、纤维蛋白原降解物（FDP）、D二聚体（D-D）、血白蛋白、糖化血红蛋白（HbA1c）。　　（2）以2013年10月至2015年12月住院的Wagner分级2-5级的109例糖尿病足为对象，构建DNF风险评估模型，即建模组。以2016年1月-12月住院的Wagner分级2-5级的97例患者为对象，对评估模型进行验证，即验证组。　　① 在建模组中，按是否合并NF分为单纯糖尿病足组（DF组，n = 93例）和糖尿病足合并NF组（DNF组，n=16例）。连续变量用t检验、Mann-Whitney U 检验，分类变量用卡方检验、Fishers 检验，筛选两组间有统计学差异的指标。　　② 根据临床检验参考范围及DNF组95%CI将上述有统计学差异的指标（WBC、NE%、NLR、PCT、hs-CRP、体温、心率、FPG、HbA1c、血钠、血白蛋白、Fib）及既往文献报道与NF有关联的指标（Hb、RDW、Cr、CRP、Wagner分级）转换为分类变量。　　③ 以上述分类变量指标为自变量，以糖尿病足是否合并NF为应变量进行两两相关性分析。　　④ 以糖尿病足是否合并NF为应变量，上述各分类变量为自变量进行多因素logistics回归分析得到 DNF 患病独立危险因素；将各危险因素的偏回归系数整数化得到对应危险因素的评分值，并以此作为DNF患病风险评估模型（Risk assessment of diabetic foot with necrotizing fasciitis, RADNF）。　　⑤ 用ROC曲线对建模组109例患者的RADNF评分结果进行分析，以Youden指数最大时对应的RADNF评分为DNF诊断切点。　　⑥ 用ROC曲线对验证组中97例患者的RADNF评估模型进行验证。　　⑦ 用z检验对比建模组和验证组ROC曲线下面积，检验RADNF评估模型的稳定性。　　3．结果：　　（1）一般情况：与DF组比较，DNF组心率、体温的水平较高（P<0.05）；年龄、性别、BMI、糖尿病病程、糖尿病周围神经病变患病率、糖尿病肾病患病率、糖尿病周围血管病变患病率在DF组和DNF组组间无显著差异（P>0.05）。　　（2）在建模组中，两组间有统计学差异的指标：WBC、NE%、NLR、PCT、hs-CRP、体温、心率、FPG、HbA1c、血钠、血白蛋白、Fib（P<0.05）；既往文献报道与NF发病相关但本研究两组间无统计学差异指标：Hb、RDW、Cr、CRP、Wagner分级（P>0.05）。　　（3）相关性分析：糖尿病足合并NF与WBC（r=0.231，P=0.015）、FPG（r=0.285， P=0.003）、HbA1c（r=0.315，P=0.001）、Fib（r=0.275，P=0.004）、hs-CRP（r=0.282，P=0.003）、PCT（r=0.201，P=0.036）、体温（r=0.390，P<0.001）呈正相关；与血钠（r=-0.241，P=0.012）水平呈负相关。　　（4）多因素logistic回归分析：糖尿病足合并NF的危险因素包括HbA1c≥11%（OR=5.539，P=0.042）、hs-CRP>20mg/L（OR=18.450，P=0.018）、体温 ≥38℃（OR=20.103， P=0.002）。多因素方程式：Y=-7.439+1.7128X1+2.915*X2+3.001*X3（Y：DNF患病风险，X1：HbA1c≥11%，X2：hs-CRP>20mg/L，X3：体温≥38℃）。经多因素回归系数整数化得到RADNF评估模型：HbA1c≥11%得2分、hs-CRP>20 mg/L得3分、体温≥38℃得3分。　　（5）用ROC曲线对建模组109例患者RADNF评分结果进行分析，当Youden max=0.638时，RADNF评分对应的截点为4分，AUC（95% CI）为0.864（0.785，0.943），其敏感性、特异性分别为0.875、0.763。　　（6）利用验证组97例患者对RADNF评估模型验证，当RADNF评分 =4时，AUC（95%CI）为0.926（0.862，0.989），敏感性和特异性分别为0.867、0.805。　　（7）建模组和验证组两组间RADNF评估模型的AUC（95%CI）无统计学差异（P>0.05）。　　4. 结论：　　（1）本研究中，357例糖尿病足患者中合并坏死性筋膜炎的患者共33例（9.24%）， Wagner 分级 2-5 级的糖尿病足患者共 216 例，其中合并坏死性筋膜炎的患者共 31 例（14.35%）。既往文献报道中，NF在一般人群中的患病率为0.21-7.45/10万。因此，NF在糖尿病足患者中的发生率更高，患病风险更高。　　（2）糖尿病足患者发生NF的独立危险因素包括HbA1c≥ 11%、hs-CRP>20mg/L、体温≥38℃。　　（3）糖尿病足患者发生NF风险评估模型RADNF：HbA1c≥11%得2分、hs-CRP>20 mg/L得3分、体温≥38℃得3分。对于糖尿病足患者，当RADNF评分总分≥4分时应警惕合并NF可能。