研究背景新医改以来,我国全民医保体系不断健全,医保覆盖面不断扩大,实现基本医保参保率高于95%;同时伴随医学技术的进步和生活条件的改善,人们对医疗服务也提出更多需求和更高要求,这导致医保基金支出压力增大、医疗费用增速加快,看病难且贵的问题凸显。为了改变这些局面,我国逐步探索支付方式改革。国内外研究表明,DRG付费已是大势所趋,其实质是通过疾病分组,以确定的限额对病例组进行费用补偿,医院的盈利由病例组的费用标准和患者住院诊疗费用的差值所决定的,若患者治疗成本超过病例组的标准,医院就会亏本。该付费原理对医院提出新的要求,保证效率优先,提高控费能力,将病组患者医疗资源消耗控制在费用标准以内。因此,为了主动适应DRG支付方式改革,S中医院期望基于DRG分组原则,确定病例组费用标准参考值,从患者诊疗流程环节测量患者医疗资源消耗,以减少不必要的住院费用和住院时间,进而控制医疗费用和成本,提升诊疗效率,规范服务行为。研究目的本研究旨在结合病例分组和流程环节费用,对S中医院混合痔患者进行病例分组并确定各组内费用标准参考值和超标患者,从诊疗项目类别和诊疗流程环节两方面进一步分析造成患者住院费用超出标准的具体因素,针对存在问题提出改进措施,从而促进样本医院提高医疗效率和成本控制能力,规范医疗行为和流程,减轻患者疾病负担,以便今后推行DRG支付方式改革更顺利。研究方法本研究采用定量与定性相结合的方法来收集和分析资料。定性访谈中,选取医保办、病案室和临床科室共6位专家进行访谈,了解疾病分组原则,明确患者诊疗流程环节划分以实现历史费用、时间和环节的对接,并结合工作经验对数据分析结果进行讨论,分析患者发生费用超标的具体原因并提出改进措施。定量分析中,首先描述分析研究对象的基本情况;然后运用单因素T检验或非参数检验分析患者基本特征对住院费用的影响,在此基础上,运用多重线性回归探索住院费用的影响因素,从而确定病例分组变量,并采用变异系数、方差减少量和Kruskal-Wallis非参检验对病例分组结果的合理性进行评估;最后根据确定的病例组费用标准参考值进行分组,对费用超标组患者的各项目类别费用、各环节费用和时间与未超标组患者之间的比较采用两独立样本T检验(符合正态分布)或Mann-Whitney U检验(不符合正态分布)进行单因素分析。研究结果(1)通过运用单因素和多元回归的方法分析影响患者医疗资源消耗的因素,有无合并症和住院天数是影响患者住院费用的因素;然后结合专家咨询和定量分析结果,以住院费用作为病例分组核心,有无合并症作为分组变量并将其进行分级,形成4个病例组,对病例分组结果进行评价(CV<1,RIV=0.2784,Kruskal-Wallis检验P<0.001)表明分组效果理想;在病例分组的基础上制定各病例组费用标准参考值和费用上限。(2)根据病例分组结果,以各病例组费用标准参考值为界定值,将患者分为标外组和标内组。通过对4个病例组中标外组患者项目类别费用构成分析发现,总体上,西药费、检验费和一次性材料费三者的费用占比较高,与标内组比较,检验费在两组间的差异不存在统计学意义(P>0.05);此外,标外组内各项目类别费用与标内组比较的差值中,西药费差值占比最大,分别为42.77%,31.77%,28.30%和38.14%,其余费用差异较大的主要包括检查费、床位费和治疗费,且多数是床位费和治疗费在两组间的差异具有统计学意义(p<0.05)。因此,影响患者费用超标的主要项目类别是西药费、一次性材料费、床位费和治疗费。(3)通过对4个病例组中标外组住院环节费用与标内组比较的差值占比中发现,位居前三的是入院检查环节、手术环节和术后恢复环节,但病例组3中标外组的手术环节费用低于标内组患者;此外对标外组环节费用和标内组的单因素比较结果得出,4个病例组中,入院检查和术后恢复两个环节与标内组环节费用的差异均存在统计学意义(P<0.05)。因此,入院检查和术后恢复是患者发生超标费用的主要环节,并体现在住院天数长和环节中个别项目费用差值占比大(前者项目费用差值占比最大的是其他费用,后者项目费用差值最大的是西药费)两方面。结论与建议:本研究基于DRG分组原则,在对病例进行分组和患者超标费用分析后,得出以下主要研究结论:一是病例分组分类变量的选择还是较为单一,有待进一步完善和优化;二是住院费用结构不合理,西药费偏高;三是住院诊疗流程不够优化,住院天数过长;四是诊疗或收费行为不规范造成环节费用攀升。因此,为促进样本医院今后顺利适应和推行DRG付费方式改革,主动控制医疗费用,提高医疗效率和节约医疗资源提出如下建议:(1)规范并完善病历首页,提高病案管理质量;(2)规范使用围手术期的药物,降低西药费占比;(3)充分发挥中医特色优势,促进中西医协调发展;(4)优化住院诊疗流程,缩短住院时间;(5)加强临床路径管理,规范疗行为。