论文部分内容阅读
背景与目的:危重患者急性肾损伤（Acute kidney injury,AKI）的发病率在逐年增加,并与死亡等不良预后有关。在严重AKI的情况下,使用肾替代治疗（Renal replacement therapy,RRT）可以挽救生命,虽然RRT的技术日渐成熟,但目前面临的问题是,危重患儿RRT的启动时机仍处于探索之中。本研究旨在:（1）探究RRT的启动时间及持续时间与AKI、容量超负荷（Fluid overload,FO）的关系;（2）探究RRT启动时间及持续时间与机械通气（Mechanical Ventilation,MV）持续时间、PICU住院时长的关系;（3）探究RRT启动时机对于危重患儿PICU死亡的影响。方法:（1）研究对象及方法:选择2020年1月至2021年12月入住苏州大学附属儿童医院PICU且接受RRT治疗的儿童作为研究对象,对其临床数据进行回顾性分析。（2）资料收集:使用电子病历系统及医嘱系统,对上述患儿的一般临床资料、RRT相关数据、疾病严重程度评分、FO、肾绞痛指数（Renal angina index,RAI）、MV相关指标、基础用药进行收集整理。（3）分组标准:根据是否发生AKI,分为“AKI组”与“非AKI组”;根据RRT前累积FO是否大于5%,分为“累积FO＜5%”与“累积FO≥5%组”;根据患儿住PICU病情是否恶化死亡分为“存活组”与“死亡组”;根据RRT启动时机早晚,分为“早期组”与“延迟组”。（4）结局事件:主要结局事件是患儿出PICU时生存情况,次要结局事件是患儿的MV持续时间、PICU住院时长。（5）统计分析:使用SPSS25.0统计软件及Graphpad 9.0绘图软件,对AKI组与非AKI、低累积FO与高累积FO的基本资料进行分组比较,并使用先单因素,后多因素分析,探究RRT相关指标与AKI、FO的关系;使用多元线性回归分析RRT相关指标对MV持续时间、PICU住院时长的影响;使用多因素logistic回归分析与RRT患儿PICU死亡相关的因素;探究影响RRT患儿住PICU期间发生死亡的因素;对于研究预测的定量指标绘制ROC曲线,并根据约登指数选取其截点值,并探究不同定义的RRT启动时机对患儿PICU死亡的影响。结果:第一部分:1.接受RRT治疗的104例患者中,原发疾病谱如下,血液病38例（36.5%）、中毒16例（15.4%）、自身免疫疾病14例（13.5%）、中枢神经系统疾病9例（8.7%）、遗传代谢病8例（7.7%）、其他19例（18.2%）;RRT的治疗指征如下:以AKI/FO作为RRT指征之一的病例共61例（58.6%）,其中AKI/FO+清除细胞因子/抗体 26例（25.00%）、单纯AKI/FO 19例（18.27%）、AKI/FO+电解质紊乱 11 例（10.58%）、AKI/FO+中毒4例（3.85%）、AKI/FO+遗传代谢病 1 例（0.96%）、其他指征为清除细胞因子/抗体21例（20.19%）、中毒14例（13.46%）、遗传代谢病6例（5.77%）、电解质紊乱2例（1.92%）。2.接受RRT治疗的104例患者中,发生AKI的有55例,未发生AKI的有49例。在55例AKI患者中,AKI1期8例,AKI2期11例,AKI3期36例。未校正混杂因素时,AKI组与非AKI组的RRT启动时间无统计学差异（20.67[6.33-49.08]vs 22.83[8.69-119.62],P=0.268）;但AKI组的RRT持续时间大于非AKI组,且具有统计学意义（70.04[18.20-108.04]vs12.83[6.25-69.03],P=0.001）。3.多因素logistic回归分析提示RRT前出现AKI与入PICU首个24h的RAI评分有关（OR=1.299,95%CI 1.100-1.535,P=0.002）。4.进入PICU第1天内的每日FO显著高于第3、4、5、6、7天（均P＜0.05）;RRT前累积FO＜5%者共80例（A组）,RRT前累积FO≥5%者共24例（B组）,B组在入PICU第一天的FO显著高于A组（2.391%vs 0.853%,P=0.001）。5.RRT前累积FO与RRT启动时间呈正相关（r=0.298,P=0.002）;在校正性别、月龄、疾病严重程度后,RRT前较高的累积FO与RRT启动时间仍相关（OR=1.004,95%CI 1.000-1.007,P=0.029）。第二部分:1.RRT前累积FO、RRT启动时间及RRT持续时间与机械通气持续时间有关,在校正性别、月龄、疾病严重程度混杂因素之后,RRT启动时间及RRT持续时间与机械通气持续时间仍相关（均P＜0.05）。2.RRT前累积FO、RRT启动时间及RRT持续时间与PICU住院时长有关,在校正性别、月龄、疾病严重程度混杂因素之后,RRT启动时间及RRT持续时间与PICU住院时长仍相关（均P＜0.001）。第三部分:1.104例接受RRT治疗的患儿中,存活69例,死亡35例。AKI/FO作为RRT指征之一的病例共61例,其中,存活35例,死亡26例,该指征的病死率高于非AKI/FO指征的病死率（42.6%vs 20.9%,P=0.021）。2.RRT前累积FO与危重患儿的住PICU死亡有关（OR=1.085,95%CI 1.012-1.163,P=0.022）。3.使用10种定义RRT启动时机发现,当使用如下5种RRT启动时机定义（RRT前累积FO≥1.41%、PICU至RRT时间间隔≥24h、PICU至RRT时间间隔≥48h、PICU首个24h内儿童序贯器官功能障碍评分-pSOFA评分＞5分及pSOFA的变化值＞2分）时,“延迟启动肾替代治疗”与患儿的PICU死亡有关。结论:1.未校正混杂因素时,AKI组与非AKI组的RRT启动时间无差异,但AKI组的RRT持续时间显著高于非AKI组;RRT前较高的累积FO与RRT启动时间有关。2.在校正性别、月龄、疾病严重程度后,RRT启动时间、RRT持续时间与机械通气持续时间仍相关;RRT启动时间、RRT持续时间与PICU住院时长仍相关。3.使用如下5种RRT启动时机定义时（RRT前累积FO≥1.41%、入住PICU至RRT时间间隔≥24h、PICU至RRT时间间隔≥48h、PICU首个24h内pSOFA＞5分、ΔpSOFA＞2分）时,“延迟启动肾替代治疗”与患儿的PICU死亡情况有关,但仍需采用前瞻性研究进一步验证。