研究背景食管癌是危害严重的一种消化道恶性肿瘤,其死亡率高,发病率亦较高,是全球第6大癌症相关死亡原因,发病率居所有恶性肿瘤第8位,在中国发生的早期食管癌大约占全世界的一半。早期及中晚期食管癌患者术后5年生存率分别为90%、10%左右。其原因主要是早期食管癌患者常无明显症状,一般偶然发现于内镜检查过程中,而大多数患者常在中晚期时才因不适症状而检查发现,且食管淋巴回流丰富,致使食管癌转移率较高,所以远期预后效果不佳。因此,对于提高食管癌患者生存率及生活质量,早发现、早治疗非常重要。食管癌按照组织学分类主要分为两种：鳞状细胞癌和腺癌,且其中鳞状细胞癌较常见。目前对于食管鳞状细胞癌的发展认识主要是食管黏膜的异型增生,传统异型增生分为：轻度、中度和重度。成熟细胞大小、形态、结构的变异称异型增生,包含能被深染的核分裂像和多形细胞。当异型细胞累及整个上皮层而并未向下侵犯、且无淋巴结转移时被称为原位癌。一旦其侵犯下方的上皮固有层,则被称为侵袭性癌。食管癌的发生过程一般认为经历了以下不同的阶段：正常食管鳞状上皮--轻度异型增生--中度异型增生--重度异型增生--早期食管鳞状细胞癌--浸润性食管鳞状细胞癌。“上皮内瘤变”这一术语在2000年和2010年的世界卫生组织分类后开始被大家广泛使用,“高级别上皮内瘤变”是指“原位癌”和“重度异型增生”,“低级别上皮内瘤变”包含“轻度异型增生”和“中度异型增生”。目前比较公认的早期食管癌是指癌组织未累及肌层,仅局限于食管黏膜下层以内,包含黏膜内癌(m癌)、黏膜下癌(sm癌)和原位癌,相当于TNM分类0级和I级。大量的临床证据显示对于ml～m2癌,大多无淋巴结转移及脉管侵袭,可作为黏膜切除术的适应证,因其仅作局部治疗就可以达到根治效果。临床上报道淋巴结转移发生在少数m3癌上,考虑行外科手术会导致创伤大、恢复慢以及危险性高,m3、Sml癌则可根据超声内镜及内镜检查结果选择手术方案,可作为内镜下切除术的相对适应证。而sm 2、sm 3癌的淋巴结转移率可达40%以上,必须行外科手术治疗。决定食管早癌患者选择治疗方式以及其生存率的主要因素是癌组织的浸润深度以及是否有脉管浸润或淋巴结转移等,精确判断癌组织的浸润深度及有无淋巴或脉管结转移为患者治疗方式的选择提供了重要依据。目前,食管早癌的诊断主要靠内镜实现,现阶段对于早期食管癌的诊断方法主要包括：普通胃镜、放大胃镜、色素胃镜、放大染色胃镜、荧光胃镜、NBI胃镜(窄带成像胃镜)、共聚焦显微胃镜以及超声胃镜等。本研究通过普通胃镜、染色胃镜、超声内镜等内镜组合技术并结合CT或PET-CT等技术诊断早期食管癌,首先使用普通内镜大概了解病变所处的部位和大小,再通过染色内镜判别非癌前病变、癌前病变以及早癌同时显示病变范围大小,超声内镜、CT或PET-CT判断病变浸润深浅程度以及周围淋巴结或脉管转移情况,最后通过病理活检明确病变性质。结合综上各项检查,为合理选择正确治疗方式提供了可靠依据。以往的食道癌均采取外科手术治疗,但其创伤大,定位差,愈合时间长等缺点让很多早期食道癌患者难以接受。随着内镜诊断技术的发展及超声内镜的普遍应用,早期食管癌内镜下治疗己成为目前发展的大趋势。EMR、ESD、STER等内镜下术式为早期食管癌的切除提供了一个微创的平台。对于食管病变,直径在2cm以下者通常采用EMR切除,而对于大于2cm者常推荐使用ESD进行治疗。目前,临床上已经广泛采用ESD方法作为食管表浅性病变的标准治疗术式,但是,对于直径大于3cm或环周病变、纵向过长、面积偏大的食道早癌,采用常规的ESD技术进行剥离时,常会碰到黏膜下注射效果不理想、部分已经剥离的黏膜组织会拥堵在食管管腔,增加出血、穿孔等发生的风险。隧道技术是近年应用于治疗食管大面积病变的新术式,相对于ESD,内镜下隧道式黏膜剥离术(ESTD)剥离速度快、手术耗时短、肿瘤根治性切除性大。但是,对于大面积的食管早癌,单隧道技术在剥离过程中会遇到大块剥离后的黏膜簇拥在食管管腔,妨碍手术视野,从而易导致出血、穿孔等并发症发生风险增高。为解决上述问题,我们从POEM、STER的经验中获得启示,在完成大量ESD、POEM、STER及ESTD的基础上,收集2012年12月～2015年6月在南方医科大学附属第三医院消化内镜中心通过染色胃镜、活检、超声内镜及CT或PET-CT诊断为直径大于3cm或累积管腔1/2周以上且侵犯深度未超过黏膜肌层的早期食管癌,我们通过内镜建立2-3条黏膜下隧道对其进行剥离治疗,术后送病理检查,随访观察治疗效果。意在对内镜多隧道式粘膜下剥离术(Endoscopic submucosal multi-tunnel dissection ESMTD)切除大面积早期食管癌的研究。并通过内镜整块切除达到治疗目的,密切观察术后情况,获得准确的病理学诊断,定期进行随访,评价内镜多隧道式黏膜下剥离技术的安全性及有效性,以期为大面积早期食管癌的诊治提较为合理想的方法。研究目的研究内镜多隧道式粘膜下剥离术对大面积早期食管癌的有效性和安全性；探讨内镜多隧道式粘膜下剥离术对大面积早期食管癌的技术要领；探讨内镜多隧道式粘膜下剥离术对大面积早期食管癌术后并发症的处理。资料和方法2012年12月～2015年6月在我院消化内镜中心确诊为早期食管癌的患者。入组标准为患者病变直径大于3cm或累积管腔1/2周以上,且病变表面未形成溃疡,术前均通过胃镜及病理活检明确诊断为食管癌,超声胃镜确定病变未超过黏膜肌层,CT或PET-CT排除周围淋巴结及远处转移,患者要求内镜下微创治疗。除外严重心肺功能不全及凝血明显异常等有内镜治疗禁忌证者。共入组15例患者,其中女5例,男10例；年龄在51-69岁间,平均年龄(60.3±6.6)岁；病变口侧上缘距门齿23.0-33.0cm,平均(27.4±2.9)cm,患者及家属在手术前均签署内镜下微创手术知情同意书。所有手术均由具有丰富内镜微创手术经验的术者(100例ESD/年以上)进行操作。患者左侧卧位,常规心电监护、予气管插管及丙泊酚静脉注射全身复合麻醉下进行操作,透明帽安置在胃镜前端,使用C02气泵来充气。操作方法：(1)予以3%Lugol液染色确定病变位置,用氩气刀在距离病变边缘0.5cm处标记病变范围,标记的间隔距离也为0.5cm；病变肛侧缘黏膜下注射靛胭脂生理盐水混合液(100 ml生理盐水+1 ml肾上腺素+2 ml靛胭脂)后,用三角刀横行切开肛侧标记点正常黏膜侧直到黏膜下层,切口大小与病变等宽；(3)病变黏膜下层多点注射使病变抬举后,于病变口侧标记点上缘2-3cm处横行切开并形成隧道开口直至黏膜下层,根据病变宽度,合理规划建立2-3条隧道,每条隧道开口宽度约1.5-2.0cm。透明帽辅助下,边注射靛胭脂生理盐水隆起黏膜下层,边剥离形成第一条隧道直到肛侧缘切口打通；(4)同理建立第二或第三条隧道,再剥离切开两条隧道间的黏膜下层,此时形成了一条大隧道；(5)沿着大隧道两侧标记线外,从隧道内部由口侧向肛侧用三角刀双侧交替同步切开,直至整块病变完整切除。用圈套器将病变组织自隧道内取出,再次用Lugol液染色,明确有无病变残留；(6)用氩气喷凝、电凝止血钳、必要时予以钛夹闭合创面从纵切缘到横切缘内的可能出血灶,同时清扫残留的黏膜下组织,以防迟发性出血和肿瘤在黏膜下残留；(7)观察切除的病变标本范围是否包含标记点,提示切除是否完整,对标本的大小进行测量,用甲醛固定标本,并送病理检查。研究结果15例早期食管癌均经多隧道式黏膜下剥离术顺利切除,其中14例建立例2条隧道,1例建立3条隧道。病变整块切除率100%(15/15),术后病理示9例中分化6例高分化鳞状细胞癌,其中7例局限于黏膜上皮层(m1),8例浸润黏膜固有层(m2)。一次性根治性切除率为86.7%(13/15),另2例患者中1例一侧切缘可见癌组织浸润,另1例基底部切缘见癌组织浸润,余三侧切缘均未见明显癌组织残留,均追加外科手术切除。病变直径为3.0-6.0 cm,平均(4.2±0.9)cm。手术时间50-270min,平均(94.7±52.9)min。除外2例追加外科手术者,13例完成随访,随访6-36个月,中位随访15个月,随访中,胃镜和活检病理复查未见残留或复发。但7例患者并发食道狭窄,发生率为53.8%,均多次予以球囊扩张术治疗后,胃镜检查能顺利通过食管,早癌切除处食管直径均持续在1.2cm以上,吞咽困难等梗阻症状缓解。结论多隧道式黏膜下剥离术是一种安全、有效治疗大面积早期食管癌的方法,是治疗大面积食管早癌的一种较理想的手术选择。掌握上述优化的技术要领是缩短手术时间,减少并发症的关键。食管大面积病变术后产生的狭窄,球囊扩张术能够改善梗阻症状。但应注意尽可能多地保留食管黏膜组织是预防其狭窄发生的关键。