乳腺癌和子宫内膜癌均被认为是激素依赖性肿瘤,子宫内膜癌的发病因素目前认为与内源性或外源性雌激素过高相关。三苯氧胺的雌激素拮抗作用被用于乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗;在雌激素低的条件下,TAM又有微弱的雌激素样作用,故长期服用TAM,也可使子宫内膜增生。Cohen等~[1]研究报道,164例绝经后乳腺癌患者服用TAM,有20.7%发生内膜病变,内膜病变的发生率与TAM的服用时间相关,服用时间>48个月者,有30.8%有内膜病变。正常的乳腺上皮细胞含有多种激素受体,包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、雄激素受体(AR)等。在各种激素的协调作用下,乳腺才能够进行正常的生长发育,乳腺癌发生后,有些乳腺癌组织能够保留全部的激素受体,有些乳腺癌组织则只能够保留部分的激素受体,这些激素受体都具有一定的功能,不同的激素环境影响着乳腺癌的生长与发育,像乳腺癌这样由于激素的影响而导致肿瘤发生的疾病被称为激素依赖性肿瘤[2-3]。乳腺癌作为一种激素依赖性肿瘤,它的治疗除了应用手术、化疗、放疗外,内分泌治疗也成为乳腺癌患者治疗当中不可或缺的重要组成部分。三苯氧胺,又称他莫昔芬(tamoxifen,TAM),是20世纪80年代开始使用的乳腺癌内分泌治疗药物。经过20多年的科学实验研究和临床疗效随访观察,目前,三苯氧胺仍是雌激素或/和孕激素受体阳性的乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗的一线药物。为了预防乳腺癌患者术后复发或转移,延长乳腺癌患者的生命以及提高乳腺癌患者的生存质量,外科大夫建议雌激素或/和孕激素受体阳性的乳腺癌患者术后常规服用三苯氧胺3-5年。TAM是一种非甾体类选择性雌激素受体调节剂,它属于三苯乙烯的衍生物,其本身的化学结构决定了它在体内有双重作用,当体内雌激素水平升高时它表现为雌激素抑制作用,反之,当体内雌激素水平不足时,它则表现为微弱的雌激素样作用。正是由于三苯氧胺微弱的雌激素样作用,长期用药的乳腺癌术后患者的子宫内膜、宫颈、阴道、卵巢等会发生一些病理变化,以三苯氧胺对子宫内膜病变的影响最为显著。目的:分析乳腺癌术后患者服用三苯氧胺后子宫内膜的病理变化及导致子宫内膜病变的相关因素,分析和评价三苯氧胺对子宫内膜的影响,对乳腺癌术后口服三苯氧胺患者的内分泌治疗提供帮助,并为预防三苯氧胺导致子宫内膜癌这一严重的副作用提供理论依据。方法:收集2008年7月1日至2009年10月31日期间于河北医科大学附属第四医院因妇科问题而诊治的口服三苯氧胺的乳腺癌术后患者82例进行回顾性分析。建立患者临床资料数据库,同时对患者进行随访(门诊复查、电话随访结合信访)。随访时间截止到2010年12月31日。以患者开始服用三苯氧胺的时间为起点,至患者死亡、失访或最近一次随访时间为终点,研究结局定为死亡。在此期间生存或失访按截尾值处理。将随访资料校对无误后输入SPSS13.0统计软件进行统计。计量资料采用非参数检验(Mann-Whitney U检验),计数资料采用卡方检验(χ2检验)和Fisher确切概率法,相关性研究采用Logistic回归的统计方法。检验结果p<0.05认为有统计学意义。结果:病例总数为82例,受访74例(90.24%),失访4例(4.88%),死亡4例(4.88%),死亡原因均为乳腺癌术后全身多发转移。在74例受访患者中,绝经前患者42例,绝经后患者32例。对这些病例资料进行分析,结果如下:1与使用三苯氧胺有关的子宫内膜病理结果为:子宫内膜息肉、子宫内膜息肉样增生、子宫内膜肌瘤或腺肌瘤、子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。在绝经前组中,子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌的例数有26例(26/42,61.90%),在绝经后组中有28例(28/32,87.50%)。在绝经前组和绝经后组均有子宫内膜癌变及癌前病变者。其中,在绝经前组子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌的例数为3例(3/42,占7.14%,子宫内膜非典型增生1例,子宫内膜癌2例),在绝经后组中为10例(10/32,占31.25 %,其中子宫内膜非典型增生3例,子宫内膜癌7例)。2根据子宫内膜病理结果所行的进一步治疗:9例子宫内膜癌患者(9/74,占12.16 %)均行筋膜外全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术,术后按FIGO 2000子宫内膜癌手术-病理分期的诊断标准进行诊断,分别为子宫内膜腺癌ⅠA期2例、子宫内膜中分化腺癌ⅠB期3例、子宫内膜高-中分化腺癌ⅡA期1例、子宫内膜腺癌伴乳头状分化ⅠA期2例及子宫内膜中-低分化鳞癌ⅠA期1例。从病理类型来看,发生子宫内膜腺癌的几率更高,其中子宫内膜腺癌6例(6/9,66.67%),子宫内膜腺癌伴乳头状分化者2例(2/9,22.22%),子宫内膜鳞癌1例(1/9,11.11%)。从手术后分期来看,ⅠA期者有5例(5/9,55.56%),ⅠB期者有3例(3/9,33.33%),ⅡA期者有1例(1/9,11.11%),ⅡB期者有0例(0/9,0.00%)。口服TAM导致子宫内膜癌多为分化较好,期别相对较早者。3服用TAM时间的长短与子宫内膜癌的关系:服用三苯氧胺时间越长发生子宫内膜癌的几率越大,服用时间在5年以上者比5年之内者更易发生子宫内膜癌,尤其是服用时间超过5年者,子宫内膜癌的发生率显著增加。4 B超测量子宫内膜厚度与子宫内膜癌的关系:子宫内膜越厚,发生子宫内膜癌的几率越大,尤其是子宫内膜厚度在8mm以上的患者应当定期检查,必要时行宫腔镜下子宫内膜活检或子宫内膜电切术,早期诊断和预防子宫内膜癌的发生。5口服三苯氧胺的乳腺癌术后患者发生子宫内膜病变的相关因素的分析:乳腺癌患者服用三苯氧胺后,发生子宫内膜病变与患者绝经与否这个因素呈正相关。结论:1口服TAM可导致子宫内膜病变,病理类型有:子宫内膜息肉、子宫内膜息肉样增生、子宫内膜肌瘤/腺肌瘤、子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌。2绝经后患者以及服用TAM的时间>5年者更易发生子宫内膜癌。3 B超和宫腔镜联合检测口服TAM患者的子宫内膜厚度是行之有效的方法。B超监测子宫内膜厚度超过8mm,应及时行病理活检,以便及早发现子宫内膜癌。4了解乳腺癌术后患者的月经状况,对绝经后服用三苯氧胺的患者更要加强用药期间及之后的随访工作,预防子宫内膜病变尤其是子宫内膜癌的发生。对于绝经后的乳腺癌患者来说,必要时可根据具体情况改用芳香化酶抑制剂(如阿那曲唑、来曲唑等)。