公立医院补偿机制改革是公立医院改革的重要组成部分，与公立医院改革的各方面密切相关。城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制的一项重要任务，是整个卫生体制改革系统工程中的关键环节，补偿机制科学与否直接关系到医疗保障制度等其他政策的推行和实施，关系到公立医院的正常运营，最终将影响医疗卫生事业的长远发展。长期以来，公立医院的补偿渠道主要包括财政补助、医疗服务收费和药品耗材加成三部分。近年来国家对卫生事业的财政投入比例仍然较低，并且医疗卫生服务仍执行低于成本定价的限价政策，在取消药品加成背景下，如何通过调整医疗服务价格，加大政府投入，改革支付方式，降低医院运行成本等途径弥补破除以药补医的缺口，建立科学补偿机制是卫生经济研究的重要课题。　　目的：　　本研究在对国内外公立医院补偿相关的文献进行整理、归纳和总结的基础上，提出了研究思路与框架。通过收集和分析广东省城市公立医院经济数据，基于对目前城市公立医院补偿机制现状、问题与改革预期的分析结果，提出取消城市公立医院药品加成后，需完善与之相配套的公立医院政府财政投入方案、公立医院医疗服务价格调整建议，为推进广东省城市公立医院补偿机制改革提供决策支持。　　方法：　　1.文献资料法　　采取文献研究的方法，在CNKI、WHIP中文、万方数据库、EBSCO、Springer、PubMed、Google Scholar等数据库，以公立医院、财政补偿、零差率、医疗服务价格、支付方式、社会资本、Nonprofit hospital、compensation、Medical insurance等关键词进行全库检索，对国内外公立医院补偿相关的文献进行整理、归纳，为本课题提供丰富的研究理论基础。　　通过对政策文件的梳理分析，分别从财政补偿、服务收费补偿、药品加成补偿三方面，了解我国医院补偿来源的历史沿革，分析造成目前现状的政策因素，为下一步建立科学合理的补偿机制方案提供决策依据。　　2.问卷调查法　　本课题通过按地区分层抽样，借助函询发文的形式，选取广东省不同地区30家医疗机构进行调研，对当地卫生行政部门人员、医院管理人员、医务人员、就诊患者四类人群进行问卷调查。　　3.实地调查法　　结合卫生财务报表提取的数据分析结果，选取广州市内6家不同类型有代表性的医院，以实地发放问卷和对医院管理专家深入访谈的形式，广泛征求有关各方意见，为改革方案的设计建言献策。　　4.描述性统计分析法　　采用Excel对卫生财务报表数据进行筛选、汇总;采用Epidata3.0对问卷进行录入。运用SPSS20.0软件对上述数据进行描述性统计分析、卡方检验等。　　5.数据包络分析法　　采用MaxDEA Basic6.6软件，以广东省城市公立医院2014年数据为基础数据，选取投入产出指标，按医院级别分类，得出各医院的相对效率值、效率改进值。　　结果：　　1.城市公立医院财政补偿总体不足。2012-2014年财政补助收入占总收入比重为9.2％。为反映真实补偿情况，拟减去最高值深圳市和最低值茂名市，调整后这一比例为7.91％。因财政补助收入占总收入比重这一数据，各地间差异过大呈偏态分布，故统计分析时，选用中位数描述其集中趋势更为准确，计算得出全省这一比例的中位数仅为4.13％，数据分析结果同样表明，全省67％(14个地市)的地市城市公立医院补偿水平在5％以下。　　另外，各年份间补偿不稳定，各地市之间差异较大，受经济发展水平及政策因素影响，部分珠三角地区的医院获得补偿相对多，尤其是深圳、东莞等地。且不同级别、不同类型医院财政补偿水平有所差异。　　2.部分医院产出不足。采用数据包络分析法(DEA)得出，2014年广东省城市二级、三级公立医院仅27％为DEA相对有效决策单元，在投入一定的情况下，部分医院存在不同程度的产出不足。技术效率值相当于医院综合效率，受纯技术效率和规模效率两方面因素影响，二级医院纯技术效率显著低于三级医院(P＜0.05)，规模效率二者相近，因此，目前二级医院关键问题在于提高技术水平和运营管理水平。本研究采用DEA这一定量评价工具，对同级别医院建立基于相对效率值下的科学补偿方案，尤其针对政策性亏损部分，政府对医院的政策性亏损补贴等于公立医院提供医疗服务亏损(S)和提供医疗服务效率(E)二者之积。此处的效率(E)即为DEA计算结果，其可以理解为公立医院利用现有房屋和设备、床位、医疗卫生人员和卫生资金，产出门急诊、住院、手术等医疗服务的投入-产出效率，效率可以反映医院在优化资源配置、节省医疗成本、优化服务流程方面的努力，因此可以作为决定政策性亏损补贴的因素之一。　　3.医院收入结构不合理。药品和卫生材料收入占比超过50％，而治疗、手术护理等体现技术劳务价值的收入占比偏低。反映医务人员技术和知识的价值在医疗价格上没有得到充分体现，同时，药品收入越高，取消药品加成对医院正常运营影响也越大。　　4.各利益相关者对补偿机制改革认识存在差异。有关各方对当前城市公立医院财政补偿、服务收费补偿、药品加成补偿三方面的认知存在一定差异。应综合考虑不同利益相关群体的建议，完善我省城市公立医院补偿机制。　　5.补偿机制改革总体设计及验证:根据财政和医保基金可承受、医院收支总体平衡、患者就医负担减轻和医务人员待遇有所提高的总原则，提出两个改革总体设计方案。以方案一为例:(1)2017年起全面取消药品加成率;(2)在现行价格水平基础上，检查项目价格降低15％、化验项目价格降低12％;(3)同步调整医疗服务价格:在现行价格水平基础上，挂号项目价格提高50％，诊察项目价格提高50％，治疗项目价格提高25％，手术项目价格提高33％，护理项目价格提高80％;(4)增加财政投入，财政“基本补助”投入在现有基础上提高17％;(5)医疗业务成本中的“人员支出”在现有基础上提高6％，用以补偿事业单位社保制度改革费用、提高医务人员待遇，推进改革落实;(6)压缩医院非业务性开支，使医疗业务成本中的“其他费用”在现有基础上降低5％，管理费用的“其他费用”降低5％;(7)在实际改革中，要根据纳入改革范围的医院的收支情况和当地的财政投入情况，测算和调整投入额度。同时，要考虑改革措施的时间效应，对投入额度和价格水平进行动态调整。　　结论：　　1.完善政府财政投入方式:一是要加强卫生规划。厘清“公立”与“非公立”的界限，调整存量的数量和结构，优化城市医疗机构的布局。严格控制增量，建立并落实区域卫生规划绩效考核机制和问责机制。二是要明确补偿对象。卫生行政管理部门进一步明确区域内“城市公立医院”的名单，全方位地分析其资源配置、服务产出、运行绩效等数据，根据实际情况调整具体的改革政策。三是要兼顾供需双方。既要加大财政对城市公立医院的投入力度，改进投入方式，又要提高医保基金的筹资额度、报销标准，改进医保对城市公立医院的支付方式。四是要完善投入决策信息系统建设。建立公立医院运行状况监测信息系统，作为投入决策辅助系统。该系统必须能记录最小单元的全面信息，其数据变化时得以及时更新，能生成相关指标信息，供管理者做出决断。五是要分类制定投入依据与标准。政府财政对公立医院的直接投入分为七类，鉴于各类投入的补偿对象、动因和目的均有所区别，因此需要分别设计各类投入的补偿标准、关联指标和投入方式。　　2.合理调整医疗服务价格:加快推进医疗、医保、医药的“三医联动”改革。建立医疗服务项目定价模型时不仅需将医院分级系数、医疗服务项目的风险程度系数、技术难度系数、医院规模、成本结构等因素纳入定价要素，更应加强对定价因素的量化研究，引入价格变化指数，建立动态调价机制，同时建议应充分发挥医保第三方在监控医院医疗服务安全和质量方面的经济杠杆作用。　　3.加快推进医保支付制度改革:一是要加快推动全省范围内的付费方式改革，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费方式并存的复合型付费方式，逐步减少按项目付费，为此要做好有关病种和DRGs的成本核算和需求统计工作，制定监控指标和完善信息化监控手段;二是要完善医保控费机制，探索建立价格谈判协商机制。建立各类医疗保险经办机构和公立医院之间公开、平等的价格谈判协商机制和风险分担机制，提高公立医院的节约意识和质量意识。　　4.推进药品和医用耗材生产流通领域改革:一是改革流通全程模式。首先，药品和耗材由生产领域进入流通领域，需完善集中招标采购制度，改进双信封制;其次，在流通过程中，提高流通企业集中度，减少中间环节，探索新型流通模式，即“制药企业→医院、药店、其他终端→消费者”，减少中间代理商、经销商的流通环节;最后，流通领域终端的改革，推行“医药分离”，实现医院处方权与销售权的分开，鼓励大型药店“连锁化”经营。二是发挥医保在药品、耗材采购中的谈判主导地位。尤其针对医保基金支付的药品、耗材，可通过制定医保支付标准，探索引导药品、耗材价格合理形成的机制。三是其他配套措施。阳光采购，引入社会监督机制;借助信息技术，加强短缺药品动态监测。　　5.构建公立医院绩效评价体系:文中主要对比了几种针对医院层面总体绩效评价的方法，包括平衡计分卡法(BSC)、关键绩效指标法(KPI)、数据包络分析法(DEA)。本研究初步选用DEA法计算医院相对效率值。另外，在指标选取方面，不同地市、级别、类型的医院无论是在人员素质和医疗设备配置等方面均存在较大差别，因此在绩效评价实施过程中，应根据不同情况调整相应指标及其权重。