论文部分内容阅读
目的:研发改进新型Halo-重力牵引(Halo-gravity traction,HGT)装置,并观察评价HGT与Halo-骨盆牵引(Halo-pelvic traction,HPT)两种脊柱牵引联合二期后柱截骨矫形手术治疗重度僵硬型脊柱畸形的临床疗效及安全性。方法:在传统Halo-重力牵引装置的基础上采用模块化、组合式设计理念,研发适合重度僵硬型脊柱畸形患者的新型HGT装置。新型HGT装置主体结构由颅骨固定套组件、可调式轮椅、连接调节杆3部分组成,各零部件均可拆分,颅骨固定套组件大小和连接杆位置均可以自由调节以适应患者不同大小头颅和身高。回顾性分析2015年2月到2019年10月入组接受分期矫形策略(一期行HPT或HGT,二期行单纯后柱截骨矫形+椎弓根螺钉内固定手术)的重度僵硬型脊柱畸形患者。重度僵硬型脊柱畸形定义为::脊柱全长X片正位冠状面主弯侧凸Cobb角>90°(或脊柱全长X片侧位矢状面胸椎后凸Cobb角>80°)且仰卧位Bending像柔韧度<25%。记录所有患者的性别、年龄、身高、体重、病因、脊柱畸形类型等一般资料。一期HPT或HGT持续牵引,二期单纯后柱截骨矫形+椎弓根螺钉内固定手术,部分剃刀背畸形严重的患者同时行胸廓成形术。牵引前、牵引末、二期矫形术后即刻、术后6月及末次随访时行脊柱全长正侧位X片检查,测量并比较牵引前至末次随访时的主弯侧凸Cobb角、胸椎后凸角、顶椎偏距(AVT)、颈7铅垂线至骶骨中线的距离(C7PL-CSVL)、颈7铅垂线至骶1椎体后上角的水平距离(SVA)等影像学参数。观察并记录牵引及围手术期并发症发生及转归情况。采用SPSS20.0统计软件进行分析,牵引前后的身高、体重两组间的比较采用t检验,主弯侧凸Cobb角、胸椎后凸角、AVT、C7PL-CSVL、SVA等3组及更多数据的比较采用单因素方差分析,以上资料若不符合正态分布或方差不齐,则采用秩和检验,校验水准P<0.05。结果:临床资料:根据纳入排除标准,本研究共纳入30例重度僵硬型脊柱畸形患者,男8例,女22例,其中HPT组26例,HGT组4例。HPT组患者平均年龄18.6±9.2岁(11～48岁);平均牵引时间8.9±3.8周(5～15周);平均随访时间14.4±10.5月(7～36月);所有患者二期均行单纯后柱截骨矫形+椎弓根螺钉内固定手术,其中有7例联合胸廓成形术,5例联合卫星棒技术;平均手术时间275.5±41.2min(241～370 min);平均手术出血量509.6±155.6ml(300～800ml);平均融合节段13.8±2.3(7～17)。HGT组患者平均年龄为9.7±2.0岁(8～12岁);平均牵引时间12.3±1.7周(10～16周);平均随访时间12.0±3.4月(9～15月);所有患者二期均行单纯后柱截骨+椎弓根螺钉内固定手术,其中2例行生长棒技术;平均手术时间183.3±25.1min(160～210min);平均手术出血量286.7±141.5ml(200～450ml)。两组之间比较,HGT组年龄较小(p=0.000)、手术时间较短(p=0.000)、出血量较少(p=0.001),但牵引时间较HPT组长(p=0.011)。牵引对矫正脊柱畸形的作用:HPT组术前主弯侧凸Cobb角123.7±14.9°(91～147.8°),其在Bending位柔韧度约11.6%(3.6～22.8%),术前胸椎后凸Cobb角为87.3±24.2°(57.1～131.2°),牵引末主弯侧凸Cobb角、胸椎后凸Cobb角分别矫正至74.1±22.1°(与牵引前比较矫正率为40.1%)、53.9±23.5°(与牵引前比较矫正率为38.3%);二期矫形术后主弯侧凸Cobb角、胸椎后凸Cobb角分别为58.9±22.9°(与牵引前比较畸形矫正率52.4%)、50.2±18.3°(42.5%),牵引及手术矫正率均较满意;末次随访时主弯侧凸、胸椎后凸角分别为61.0±22.6°、50.0±18.3°,矫形稍有丢失,但无统计学意义。HGT组术前主弯侧凸Cobb角95.0±4.9°(90～101°),Bending位柔韧度约21.5%(17～25%),牵引末主弯侧凸Cobb角矫正至70.3±1.7°,与牵引前比较畸形矫正率为27.0%;二期矫形术后主弯侧凸Cobb角进一步矫正至40.3±9.5°,与牵引前比较畸形矫正率为57%。末次随访时主弯侧凸Cobb角为41.3±6.0°,矫形未见明显丢失。HPT组冠状面侧凸Cobb角矫正率优于HGT组(p=0.022),内固定术后两组之间矫正率无统计学差异(p=0.467)。牵引对恢复脊柱平衡的作用:HPT组牵引前后C7PL-CSVL分别为32.4±12.7mm和13.7±6.1mm,牵引末冠状面平衡改善约57.7%(p<0.05),术后为12.4±6.8mm(较牵引前改善约61.7%,p<0.05);牵引前后SVA分别为37.4±22.5mm和15.5±7.4mm,改善约59%(p<0.05),术后为16.6±8.9mm(较牵引前改善约56%,p<0.05)。在肩平衡恢复方面,牵引前后T1倾斜角分别为19.7±17.9°和7.6±9.6°,牵引末改善约61.4%(p<0.05),术后为8.9±10.3°(较牵引前改善约54%,p<0.05);牵引前后影像学肩高度分别为27.6±16.1mm和10.8±8.0mm,术后为9.3±5.0mm,牵引末和术后分别较牵引前改善约60.9%和66%(p<0.05)。HGT组牵引前后C7PL-CSVL分别为18.8±1.5mm和8.0±1.2mm(较牵引前改善57%),术后为6.4±1.1mm(较牵引前改善66%);SVA分别为51.5±15.4mm和25.5±1.3mm(较牵引前改善50%),术后为21.5±1.5mm(较牵引前改善58%),牵引后冠状面和矢状面平衡均明显改善,术后进一步改善(p<0.05)。HPT和HGT均能有效改善脊柱整体平衡,两组之间无统计学差异(p=0.359)。并发症:围手术期共出现14例并发症,均出现在HPT组,其中牵引相关并发症9例,3例患者在牵引过程中出现短暂的颅神经麻痹,经降低牵引撑开高度后好转;6例患者牵引过程中出现针道(或钉道)相关并发症,其中5例患者针道(或钉道)处皮肤切割伴感染,经及时换药、抗感染后愈合良好,还有1例患者牵引过程中出现盆针松动,更换盆针后继续完成牵引。手术相关并发症5例,4例患者术中损伤胸膜,术后出现胸腔积液,予CT引导下放置胸腔引流管,均于1周内好转;1例患者术后出现臂丛神经麻痹,经过物理治疗和口服营养神经药物治疗后好转。结论:1、HGT和HPT两种脊柱牵引技术均能有效矫正脊柱畸形、恢复脊柱整体平衡。脊柱牵引方式联合二期后柱截骨矫形技术与以PVCR为代表的三柱截骨技术相比较,在达到满意矫形疗效的同时可显著减小手术创伤、缩短手术时间,更重要的是减少神经损伤等围手术期严重并发症,是治疗重度僵硬型脊柱畸形的一种安全有效的技术策略。2、HPT对冠状面畸形的矫形效果和效率均强于HGT,但患者舒适度较差,牵引相关并发症率高于后者,故二者的临床适用范围各有侧重:HPT更适合于年龄较大、僵硬程度重、骨骼发育趋于成熟的患者;HGT则更适合于骨骼发育尚不成熟、僵硬程度轻、耐受性较差的低龄患者。