研究背景急性脑血管病是一种临床上比较常见的疾病,也是严重威胁患者生命安全的疾病之一,发病率、死亡率、致残率较高,给患者的家庭和整个社会带来沉重的负担。脑血管病,又称中风或脑卒中,是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。主要包括缺血性和出血性脑血管病,是神经内科常见病和多发病。在临床工作中伴有意识障碍的急性脑血管病患者大多数病情较重,预后相对较差,因此如何对意识障碍的急性脑血管病患者进行准确评估意义重大。目前临床常用的影像学检查女PCT、MRI等对意识障碍患者的预后判断有重要的参考价值,但缺点是受到患者病情的严重程度限制而不能随时进行,特别是无法及时、进行连续性的监测,因而在临床上受一定程度的限制。近些年神经电生理技术发展较快,有安全、无创、客观、方便等优点,可应用于重症脑血管病患者。目前临床常用的检查方法是脑电图(Electroencephalogram,EEG)检查。很多研究均表明脑电图检查已经成为监测和判断急危重症患者特别是意识障碍患者脑功能状态及预后评估的重要工具。脑电图操作简便,可以随时在病人床边进行连续性监测,准确判断患者脑功能状态,及时判断病人病情程度及变化过程,特别适合神经内科重症监护室(neurological intensive care unit NICU)病人,有利于指导临床治疗。考虑到脑电图的阅读、分析识图较为困难和复杂,普通临床医师理解掌握有一定的困难,为解决这一难题,产生了脑电图的分级标准,将脑电图的类型按照病情轻重程度不同进行分类,使脑电图易懂,帮助临床医师更好的判断病人病情的严重程度,并可以帮助医师判断患者的预后情况,更好的和病人或家属进行沟通并进行相应的治疗。目前临床广泛常用的分级标准是Synek标准,最新的针对脑血管病有代表性的是王晓梅分级标准。两种标准均已经证明可以较好的反映患者病情的严重程度并可以判断患者的预后情况。然而,两种标准都存在一定的不足之处。Synek分级标准主要针对的是弥漫性全脑损害的病人如心肺复苏后的病人等,王晓梅等已经发表相关文章证明该标准可适用于脑血管病病人,Synek分级标准存在的主要缺陷是对脑电图中出现的慢波没有进一步细分,导致很多脑电图分级较为困难；另外该标准没有纳入RAWOD和RAWCS等大面积脑梗死所出现的特殊脑电图模式,导致很多大面积脑梗死的病人无法纳入该标准,因此该标准在脑血管病患者的应用中受一定的限制。后来出现了Young分级标准。该标准最大的特点是加入三相波昏迷模式,主要问题是没有对临床上有重要意义的慢波进行系统区分,而是直接将θ/δ波>50%定义为Ⅰ级,导致临床上大多数病例集中于Ⅰ级。若θ/δ波<50%时,按照其标准则不能纳入,同时也没有纳入针对急性大面积脑梗死的RAWOD和RAWCS模式。由于该标准分级粗糙,预测预后的效果差。考虑到这些不足,王晓梅等于2010年提出了针对重症脑血管疾病患者的新的改良分级标准,该标准克服了以前标准的缺点,根据脑血管病特点,将脑电图慢波由按照哪个类型的慢波占优势为标准改为是否是广泛性、局灶性慢波,并且增加了大面积脑梗死病人出现较多的RAWOD和RAWCS模式,基本上可纳入全部的脑血管病患者,预测预后的综合准确性较Synek标准更高；该标准的缺点是虽然注意到脑电反应性的重要性,但没有彻底分开,有反应性和没有反应性的病例仍分在同一级,另外将NICU重症脑血管病患者中较少出现的纺锤波昏迷模式单独定义为Ⅲ级,这些因素都可能降低该标准判断患者预后的准确度。目前已经证实患者的脑电反应性与其预后有密切关系。国外相关研究发现有脑电反应性的患者生存率可达96%,无脑电反应性的患者死亡率最高可达93%,判断预后敏感性为90%,特异性为94%,预测预后的效果明显高于目前临床常用的GCS评分及脑干反射等手段,说明脑电反应性是预测意识障碍患者预后的可靠指标。鉴于脑电反应性在判断患者预后方面的重要性并且结合神经内科重症监护室的工作特点,我们于2012年提出了基于脑电反应性的脑电图分级(EEG classification based on EEG reactivity ECBER),并进行小规模的临床研究,证明了脑电反应性在判断意识障碍患者的预后方面有重要参考价值。我们提出的ECBER标准以患者有无脑电反应性为基准进行分级。分级标准如下：有脑电反应性患者为第一大类(Ⅰ-Ⅲ级)；脑血管病特殊类型RAWOD或RAWCS等模式为第二类(Ⅳ级)；无脑电反应性患者为第三大类(Ⅴ-Ⅵ级)。我们将Synek、王晓梅、ECBER三种不同的标准对患者的脑电图进行分级,同时结合患者的预后,进行数据统计分析,比较准确性并分析各自的优缺点。本课题研究目的是：1、探讨基于反应性的脑电图分级标准(ECBER)在幕上脑血管病意识障碍患者预后的判断价值。2、分析比较Synek、王晓梅及ECBER三种不同脑电图分级标准在脑血管病意识障碍患者的预后预测价值,比较各自准确性及优缺点,为神经内科重症监护室(NICU)提供更好的分级方法。对象和方法1、研究对象及纳入标准选择南方医院神经内科重症监护病房(NICU)2013年7月至2014年12月收治的急性幕上脑血管病(脑梗死、脑出血)引起的不同程度意识障碍的患者,包括嗜睡、昏睡、昏迷。病人纳入标准：(1)年龄18-90岁；(2)床旁脑电图检查时患者均有意识障碍；(3)首次脑电图检查在患者入院3天内；(4)经颅脑CT或MRI等影像学检查明确诊断为大脑半球的脑梗死或脑出血。排除标准：(1)既往有卒中病史；(2)既往有严重的心脏、肝脏、肾脏疾病、肿瘤等影响患者预后的疾病；(3)脑电图检查干扰明显的患者；(4)影响脑电活动的状态,如休克、低温等；(5)脑电图检查前24小时内使用抗癫痫药物或明显影响脑功能的药物如镇静麻醉药物等；(6)动静脉溶栓患者。(7)开颅去骨瓣减压手术或经颅微创手术患者。剔除标准：失访、放弃治疗患者。所有NICU的患者均记录人口统计学资料,包括性别、年龄、诊断、既往病史等及GCS评分结果。2、具体检查方法所有纳入的患者均使用美国尼高力(Nicolet)公司生产的脑电图监护仪进行床旁检查。在保证患者生命体征相对稳定的情况下,在患者安静、干扰程度小的状态时行脑电图检查,脑电图检查记录时间为30分钟。按照目前国际通用的10-20标准安放电极。检查前病人头皮表面用95%酒精棉球、磨砂膏去除油脂和角质层(各导联电阻不高于10k Ω),导电膏粘连盘状电极,用医用网套固定好。选择10导联单极系统：Fl-A1、C3-A1、T3-A1、P3-A1、01-A1; F2-A2、C4-A2、 T4-A2、P4-A2、O2-A2。选择Fpz点为接地电极,Fz点为参考电极。设置参数范围：频率范围0.5Hz-30Hz,电压10uV/mm,时间参数0.3s,走纸速度3cm/s。患者脑电反应性判断标准：给予外界疼痛刺激(按压甲床),脑电图一侧或双侧导联出现背景图形改变表示有反应性(包括波幅或是频率)；反之,则没有反应性。判断脑电反应性有2个有经验的医师协商完成。3、ECBER分级标准具体分级标准：Ⅰ级：支配性的α节律或伴局灶性δ/θ波,且δ/θ<50%；Ⅱ级：局灶性或一侧性的δ/θ活动(≥50%)；Ⅲ级：广泛性的δ或θ活动(≥50%)；Ⅳ级：RAWOD或RAWCS;Ⅴ级：广泛性的α、θ或δ活动,无反应性；爆发-抑制、癫痫样活动(阵发性或普遍性多棘波或尖波)；低电压的脑电活动(≤20uV)；Ⅵ级：脑电活动≤10μV。4、随访和观察指标分别以Synek、王晓梅及ECBER标准对入院患者首次脑电图检查结果进行分级判断。以患者入住NICU时间为起始点,3个月后对患者的预后情况进行电话随访,以生存和死亡为判断标准。5、统计分析用SPSS 13.0软件对数据进行分析。计量资料采用均数士标准差(x±s)表示。不同脑电分级标准和患者预后的相关性采用相关性分析进行评价。不同脑电图分级标准预测患者的预后采用两个变量的二分类logistic回归分析。P<0.05有统计学意义。结果1、患者的一般资料结果2013年7月至2014年12月符合纳入标准的患者共有114例,其中有23例患者排除。在23例排除的患者中有13例失访,10例住院期间放弃治疗。有效患者数为91例。男性共52例(57%),女性39例(43%),缺血性脑血管病62例(68%)(包括脑梗死后脑出血5例),出血性脑血管病29例(32%)。平均年龄62.52±14.69岁,平均GCS评分8.51±2.24分。预后结果：3个月内死亡患者24例(26%),存活67例(74%)。按照Synke分级标准,有11例病人不能纳入(12%),王晓梅标准和ECBER标准基本可纳入全部患者。2、Synek、王晓梅、ECBER脑电图分级与患者预后均有明显的相关性,相关系数分别为0.554、0.580、0.589,P均<0.001。3、Synek、王晓梅及ECBER分级标准预测预后的综合准确率分别为78.8%、81.3%、85.7%。结论1、ECBER标准与患者的预后有明显的相关性,可作为脑血管病意识障碍患者预测预后的判断指标之一。2、Synek标准有部分患者不能纳入进行分级(12%),王晓梅及ECBER分级标准基本可以全部纳入患者。3、三种脑电图分级标准预测预后的综合准确性比较高,可有效评价患者脑功能状态。4、相比Synek标准,王晓梅和ECBER分级标准更适合脑血管病意识障碍患者预后的判断。