研究目的:探讨云南省玉溪市红塔区伤寒、副伤寒高发的可能原因及其影响因素,为当地制定有针对性的伤寒、副伤寒干预措施提供依据。研究方法:以全国最高的发病区县、云南省玉溪市伤寒、副伤寒高发地区——红塔区为研究地区,开展饮食饮水卫生、人群伤寒、副伤寒防治知识知晓率等现况调查、病例个案访谈、病例对照研究以及环境生态学研究。饮食饮水卫生现况调查采用随机分层抽样方法,分别抽取一定数量的城市和农村的餐饮具及饮用水源进行卫生学调查。对部分伤寒、副伤寒病例进行访谈,建立初步假设,再采用1:1匹配病例对照研究方法,对2008年实验室诊断的新发病例进行流行病学调查,找出可能的危险因素。根据病例对照研究提示的危险因素以及病例地区分布特点,对高发社区和低发社区进行相关环境危险因素调查。采用统一调查方案,对调查员统一进行培训,对病例和对照进行面对面调查。环境生态学研究主要对高发社区和低发社区的餐馆环境、购菜地点、生菜加工方法进行调查,且对调查对象如环境水源、生菜用PCR方法检测伤寒、副伤寒杆菌污染情况。所完成的调查表均由审核员及时进行审核,由专业人员录入统一的数据库,并再次进行核查。资料分析使用SAS 9.1和EPI-INFO 2002统计软件,采用描述性分析以及病例对照成组分析和个体配对分析、单因素及多因素条件Logistic回归分析等方法进行。结果:1.玉溪市红塔区伤寒、副伤寒流行特点:玉溪市红塔区伤寒、副伤寒发病在2001年突然大幅度升高,且城市升高幅度明显高于乡镇,城乡2001年伤寒、副伤寒发病率较2000年发病率分别上升19.8倍和15.52倍,2001年城区和乡镇的发病率分别为870.40/10万、209.60/10万,城区是乡镇发病率的4.15倍,2001-2008年一直在较高发病水平上下波动,且发病低谷年份的发病率呈逐渐上升的趋势;城区发病明显高于乡镇地区,城区人群年平均发病率是乡镇地区的4.60倍;高发的年份为2001年、2004年、2006年、2007年,以上各年城区人群发病率分别是乡镇地区的4.15倍、4.99倍、4.40倍和4.68倍。一般每年有一个发病高峰(5-8月),部分年份出现两个高峰(4-5月和8-10月);实验室诊断病例中以甲型副伤寒为主(占99.33%)。病例以青壮年为主,性别差异不明显;中心城区机关企事业单位人员年发病率(408.30/10万)明显高于乡镇地区人群合计发病率(87.90/10万)。1999-2008年,各职业年均发病率居前五位的为教师(532.96/10万)、工人(465.00/10万)、医务人员(364.94/10万)、学生(364.92/10万)、家务及待业人员(288.00/10万),农民虽然发病数较多,但年平均发病率仅为103.59/10万(年均发病率居11位),干部职员的年平均发病率为115.12/10万(年均发病率居10位)。2.玉溪市红塔区伤寒、副伤寒流行因素分析:2.1现况调查:玉溪市红塔区地处滇中,经济较发达。本次餐具卫生状况调查显示,城区餐具监测合格率较低(69.40%),乡镇餐具监测合格率为(73.30%),城区餐具合格率低于乡镇(x~2=7.56,P＜0.05)。城区、农村饮用水合格率分别为95.40%、47.90%,城市饮用水合格率明显高于农村(x~2=53.93,P＜0.05)。人群伤寒、副伤寒知识总知晓率35.92%。2.2病例对照研究结果:2.2.1本研究共完成80对病例对照调查,按照成组分析的结果显示:中晚餐夜宵平时在外就餐(OR=6.79,95%CI:2.81-16.84);最近2周,在外就餐(OR=39.60,95%CI:13.76-120.38);早餐加生芫荽、生薄荷(OR=5.53,95%CI:1.73-18.75);如在外就餐,吃过凉拌菜(OR=4.28,95%CI:1.73-10.75);在外就餐吃凉拌菜加生芫荽(OR=3.43,95%CI:1.27-4.43)、在外就餐吃凉拌菜加生薄荷(OR=10.02,95%CI:2.95-36.21),以上这些因素是红塔区人群发生伤寒、副伤寒的可能危险因素,且在外就餐频次与发病存在剂量反应关系。按个体匹配分析结果显示:在最近2周,早餐加生芫荽、生薄荷,在外就餐吃凉拌菜,蘸水里加生芫荽和生薄荷三个因素具有统计学意义,提示可能为红塔区伤寒、副伤寒流行的危险因素。2.2.2采用单因素条件logistic回归分析方法对22个因素进行分析,对有统计学意义的8个因素(P＜0.05)(①中晚餐及夜宵平时在外就餐,②最近2周在外就餐,③近2周早餐加生芫荽,④近2周早餐加生薄荷,⑤近2周在外就餐吃过凉拌菜,⑥近2周在外就餐吃凉拌菜里加了生芫荽,⑦近2周在外就餐吃凉拌菜里加了生薄荷,⑧蘸水里加生芫荽和生薄荷),进行多因素条件logistic回归分析,变量筛选的方法为逐步法(sle=0.15,sls=0.10),结果有3个因素(①最近2周早餐加了生薄荷,②在外就餐吃过凉拌菜,③蘸水里加生芫荽和生薄荷)进入回归方程,提示3个因素可能是主要的危险因素,提示该地区餐馆和摊位销售的凉拌菜,特别是生芫荽和生薄荷可能存在伤寒、副伤寒等细菌的污染。2.3环境生态学研究:2.3.1分别对3个高发社区和3个低发社区餐馆的购菜地点及其相关环境危险因素进行了生态学研究,对高发和低发社区餐馆购菜习惯、备菜时间和用水、生菜加工方法等进行调查结果显示,高发社区的餐馆在窑头农贸市场购菜比例较高(x~2=5.43,P=0.02＜0.05),窑头农贸市场内有露天水井,水井无井沿及无任何防护设施,市场摊贩常用井水清洗并保鲜蔬菜。高发和低发社区餐馆生菜(生芫荽、生薄荷)备菜时间分别为2.79小时和0.42小时。2.3.2采用PCR方法检测了生薄荷(203份)、生芫荽(203份)、污水(37份)、河水(27份)、井水(13份)、保鲜水(77份),结果显示:沙门菌阳性2份,其中在窑头农贸市场一摊贩使用的生菜保鲜水(来自窑头农贸市场自备井水),在一家病例曾经就餐的餐馆(安定张水鸡店)中的生芫荽标本中为沙门菌阳性;污水中沙门菌阳性5份,河水中沙门菌阳性4份,河水甲型副伤寒阳性3份,所采集的66份饮食摊点备菜(生芫荽、生薄荷)中,大肠菌群数均≥24000MPN/100g,由于该食物尚无国家卫生标准,参考国家饮用水卫生标准(GB/T5750-2006)均大大超标。外环境污水调查中发现个别医院存在未经无害化处理而排放医院污水的情况;城区污水沟在郊区露天流经村民居住区、菜地,村民有普遍用污水浇菜,甚至洗菜的现象。结论:1.本研究结果显示,云南省玉溪市红塔区2000年以后伤寒、副伤寒呈高水平流行,主要与城区人群发病大幅度升高且发病率较高有关。2.近年红塔区城区伤寒、副伤寒高发的原因主要与生菜生产、加工、餐饮销售等环节的卫生状况以及居民饮食习惯有密切相关。调查提示该地主要危险因素为:在外就餐吃凉拌菜、在外就餐吃加生芫荽、生薄荷的食物。而且在外就餐频次越高,危险性越大。生菜(芫荽、薄荷)的污染可能与使用污水浇菜、使用不洁蔬菜保鲜水保鲜有关。3.红塔区城区高发的原因主要与饮食卫生较差有关,城区的餐具合格率低于乡镇地区等问题亟待改进。4.本研究结果提示,红塔区作为云南省的经济较发达地区,食源性污染引起的伤寒、副伤寒流行已成为当地重要的公共卫生问题。建议采取有力措施加强对当地芫荽、薄荷等生菜的生产、加工、存放、销售各环节的卫生管理监督,严禁污水浇菜、洗菜,必要时要采取阶段性禁限食用等干预措施,加大对群众的宣传教育力度,提高个人卫生防病意识,以降低当地伤寒、副伤寒的发病率。