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第一部分脑白质高信号与颅内血管搏动及大动脉狭窄的关系:一项山东自然人群队列研究背景:白质高信号（white matter hyperintensities,WMH）为在T2加权磁共振成像和液体衰减反转恢复序列上显示的脑室周围和皮层下白质高强度,被认为是脑小血管疾病的表现之一。多项研究表明,动脉硬化导致血管搏动性增加,并向脑循环的传递可能在WMH的发展中发挥重要的病理生理作用。因此,经颅多普勒超声或相位对比磁共振成像测量的颅内搏动增加可能是WMH重要的潜在机制。目前严重动脉粥样硬化个体中搏动指数（pulsatility index,PI）和WMH的关系仍然缺乏相关研究。颅内大动脉狭窄和小血管病虽然解剖结构和生理功能不同,但在结构及血流动力学方面相互关联,且暴露于高血压、衰老等相同的危险因素。虽然现在大多数研究认为WMH是局部微血管异常的直接结果,但狭窄闭塞性颅内大血管疾病对颅内小血管病变的贡献尚不清楚。本课题拟在自然人群中探讨脑白质高信号与颅内血管搏动及大动脉狭窄的关系,有助于我们进一步理解WMH潜在发病机制,为预防WMH的发生和延缓其进展提供依据。目的:研究自然人群中脑白质高信号与颅内血管搏动及大动脉狭窄的关系方法:所有参与者均来自孔村镇自然人群队列研究,包括103名无症状颅内动脉狭窄（asymptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,aICAS）的参与者和 98 名健康对照（年龄和性别匹配）。采用经颅多普勒超声对PI进行评估,颅脑磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）评估颅内血管狭窄情况,通过基于磁共振成像的统计参数映射病变分割工具系统计算WMH体积（white matter hyperintensities volume,WMHV）,并进行对数转换lnWMHV。通过调整人口统计学、生活方式和血管危险因素的线性回归模型,分析PI、颅内动脉狭窄和WMHV之间的关系。结果:（1）aICAS组更容易出现高血压、糖尿病、血脂异常、甘油三酯/高密度脂蛋白比值升高、收缩压升高、高密度脂蛋白降低（P＜0.05）。aICAS组与对照组在年龄、性别、目前吸烟、目前饮酒、总胆固醇、低密度脂蛋白、舒张压、颈动脉内中膜增厚及颈动脉斑块方面差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）在多变量模型中,年龄≥60岁（P=0.000）和男性（P=0.006）是aICAS组lnWMHV的显著预测因子。对照组中年龄≥60岁（P=0.000）和收缩压（P=0.010）是lnWMHV的显著预测因子。在性别分层分析中,在aICAS男性中,PI与lnWMHV之间存在显著相关（P=0.038）。（3）对照组中位 WMH 体积为 0.97ml（IQR 0.19-3.82）,aICAS组中位WMH体积为1.34ml（IQR 0.30-4.75）,两组WMHV差异无统计学意义（P=0.171）。aICAS 组严重狭窄 47 例,中位 WMH 体积 1.81ml（IQR 0.16-5.89）,与对照组WMHV相比差异无统计学意义（P＞0.05）。多元线性回归分析中校正协变量后,严重颅内动脉狭窄与lnWMHV也无显著相关性（P=0.544）。结论:在aICAS的男性患者中颅内动脉搏动增加与WMH体积之间存在关联。未发现颅内大动脉狭窄与WMH体积的显著相关性。第二部分脑白质高信号联合血流动力学预测颈动脉支架术后高灌注背景:脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome,CHS）是血运重建术后的严重并发症,是在高灌注状态（cerebral hyperperfusion,CH）的基础上叠加相应的临床症状。最初高灌注相关性脑水肿是可逆的,早期发现并干预,可以避免发展为严重的甚至危及生命的症状。颈动脉狭窄常与脑白质高信号（white matter hyperintensities,WMH）并存,脑自动调节功能障碍是WMH的主要危险因素,也是颈动脉支架术后CH发病的主要机制。从发病机制来看,术前WMH可能对CH产生不利影响。但WMH是否为颈动脉支架（carotid artery stenting,CAS）术后高灌注的危险因素尚无相关研究。目的:本研究拟结合WMH影像学标记物及术前经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography,TCD）血流动力学参数对CH发生的术前相关危险因素进行分析,提高对CAS术后高灌注的预测能力。方法:回顾性纳入2018年至2020年在神经内科因颈动脉狭窄治疗的171例CAS。使用Fazekas视觉评分量表评估WMH的严重程度。TCD于CAS术前一天、术后2 h探测双侧大脑中动脉血流动力学指标。单因素及多因素逻辑回归模型分析支架术后CH的危险因素,绘制WMH联合血流动力学预测CH的ROC曲线,并分析高灌注状态发展为高灌注综合征的危险因素。结果:（1）171例CAS手术共有28例（16.4%）术后发生CH。二元Logistic回归分析显示,评分 WMH≥3（OR=4.000,95%CI:1.249-12.805,P=0.020）、术前患侧大脑中动脉平均流速（OR=0.926,95%CI:0.878-0.976,P=0.004）、术前双侧大脑中动脉平均流速不对称指数（OR=2.308,95%CI:1.125-4.736,P=0.023）、术前搏动指数（OR=0.018,95%CI:0.001-0.437,P=0.013）、高血压（OR=0.134,95%CI:0.039-0.459,P=0.001）及对侧≥70%狭窄（OR=6.030,95%CI:1.720-21.135,P=0.005）是CAS术后高灌注状态的独立危险因素。（2）WMH联合TCD血流动力学预测CH曲线下面积为0.888（95%CI:0.821-0.955）,敏感度92.9%,特异性79.0%,阳性预测值46.4%,阴性预测值98.3%。（3）共有8例（4.6%）CH患者发展为CHS,其中2例（1.2%）发生高灌注性脑出血。术前患侧大脑中动脉平均流速（P=0.000）、双侧大脑中动脉平均流速不对称指数（P=0.000）是CHS的危险因素。WMH在CHS组及非CHS组差异无统计学意义。结论:WMH是颈动脉支架后高灌注状态的独立危险因素,可作为高灌注状态的影像学标记物,联合TCD血流动力学在术前可以准确预测CH,有利于临床决策的制定;术前患侧大脑中动脉平均流速及双侧流速不对称指数与CHS有关,而WMH与CHS没有显著相关性,尚需进一步大样本分析来验证。第三部分脑白质高信号与颈动脉支架术后中长期预后的关系背景:脑白质高信号（white matter hyperintensities,WMH）患者存在慢性脑血流不足、血脑屏障破坏及脑血管反应性降低,可能对颈动脉支架（carotid artery stenting,CAS）患者的中长期预后产生不良影响。我们认为在CAS术前评估时应考虑白质损伤的存在,既往基于人群的研究中,白质病变是首次和复发性卒中的危险因素,但关于WMH与支架术后中长期预后的相关研究较少。目的:评估WMH对颈动脉狭窄患者CAS后术后中长期预后的影响。方法:收集2018年至2020年在神经内科接受颈动脉狭窄CAS治疗患者的详细临床信息,术前Fazekas视觉评分量表评估WMH的严重程度,评分≥3分为严重WMH组,评分＜3分为轻度WMH组。支架术后90天行改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）评估,纳入的主要终点事件为围手术期后（CAS手术30天后）任何卒中、心肌梗死、全因死亡、支架再狭窄,复合终点事件为任何卒中、心肌梗死、全因死亡的组合。通过门诊和电话进行随访,中位随访时间为32个月。Logistic回归分析支架术后90天功能预后不良的危险因素,终点事件累积发病率采用Kaplan-Meier方法分析,采用Cox比例风险分析方法研究WMH对终点事件影响,并对年龄、性别和症状状态进行调整。结果:（1）共有161例患者符合纳入标准,3例患者完成术后3个月门诊随访后失访。平均年龄65.5±7.8岁,其中男性占87.6%。严重WMH组平均年龄高于轻度WMH组,差异有统计学意义（66.9岁vs 64.3岁,P=0.035）。（2）90天功能预后不良（mRS≥3分）患者17例（10.6%）。90天功能预后不良组严重WMH比例更高（64.7%vs 43.8%）,但差异无统计学意义。（3）中位随访时间为32个月（3～51月）。随访期间发生卒中10例（6.2%）,心肌梗死4例（2.5%）,全因死亡10例（6.2%）,复合终点事件（卒中、心肌梗死或全因死亡）19例（11.8%）,再狭窄10例（6.2%）。（4）Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示,严重WMH组3年卒中累积发病率为10.8%,轻度WMH组3年卒中累积发病率为2.3%,组间差异有统计学意义（P=0.028）。两组在全因死亡、心肌梗死、复合终点事件、再狭窄发病率差异无明显统计学意义。（5）Cox回归分析结果显示在年龄≤65岁的患者中,WMH是术后卒中复发的危险因素（HR=9.24,95%CI 1.11-76.74,P=0.040）;而在年龄＞65 岁患者中,WMH与术后卒中复发无显著相关（HR=1.83,95%CI 0.17-20.17,P=0.622）。校正年龄、性别及症状状态后,两组复合终点事件发病风险无明显统计学差异（P＞0.05）。结论:对于CAS手术的患者,应考虑影像学上白质病变的存在。伴严重WMH患者颈动脉支架术后3年卒中累积发病率是轻度WMH患者的4～5倍,WMH是CAS术后卒中复发的独立危险因素,尤其在那些相对年轻的患者中。WMH不是90天不良预后及术后长期随访过程中心肌梗死、全因死亡、复合终点事件、再狭窄的独立危险因素,尚需要多中心、更大样本量的研究来验证这些结论。