前言:　　 现代医学的发展日新月异，先进的医疗设备和新型的麻醉药物不断推陈出新、针对麻醉患者的监护标准也日益完善，麻醉和危重病人的管理似乎已经变得越来越安全了。然而，临床实践过程中存在的多种药物并用、复杂的工作环境以及多级医疗和医辅人员的参与，使医疗行为的某些环节暴露在用药错误的潜在危险之下。　　 尽管大部分的用药错误并未造成严重后果，但其中一部分往往能导致发病率和死亡率的升高，从而诱发住院期延长、医疗费用增加以及医疗纠纷的出现。美国国家科学院医学研究所(IOM)报道的文献中称每年有44000-98000个病人因为医疗差错而死亡，这其中大部分是与用药相关的。　　 据报道用药错误在常见死亡原因中居第七位。新西兰一项对麻醉医师的调查中，总计有89％的调查对象承认在职业生涯的某个阶段有过用药错误的经历。加拿大麻醉医师学会开展过一项麻醉用药错误的回顾性调查，共有2266名麻醉医生参与，85％的参与者承认至少经历过一次用药错误或险兆。澳大利亚一项对2000次麻醉的回顾性分析中，144个错误与药物使用相关。　　 1978年到2009年的三十年间，共有10项前瞻性研究报告了相对准确的错误发生率，Webster使用前瞻性匿名事件监控系统测定麻醉用药错误和险兆事件，错误的发生率为0.75％，其中险兆发生率为0.37％。另外一项最近的研究采用了与Webster类似的方法，其错误发生率为0.36％，其中险兆发生率为0.15％。　　 众多研究对麻醉用药差错的性质进行了详细描述，但是，大样本、前瞻性实验设计或者专门对麻醉用药错误进行的研究却很少。国内尚无麻醉用药错误率的报道，相关文献主要为个案报告。此外，缺少麻醉用药错误及事故的报告机制，与麻醉相关的事故常常是通过公共媒体为大家所认识。事实上，我国如此庞大的医疗需求，用药错误的数量必定远远不止我们已经见到的这些。在预防和减少麻醉用药错误的策略和措施上，国外众多机构和组织进行了大量努力，无论从总体的方向还是细节上的实施都形成了一些成型的方法和规定，这也成为今后一段时期我们努力的方向。　　 材料与方法:　　 1、研究对象　　 以被调查医院2011年3月9日至9月30日期间进行的所有麻醉病例为研究对象，共计24380例。　　 2、研究方法　　 (1)文献法:查阅麻醉药品使用错误研究及相关领域的文献，及时了解新近研究动态，进行归纳总结。　　 (2)专家咨询和头脑风暴法:通过向麻醉学、社会医学、文献学和医院管理方面的专家咨询和集体讨论，确定研究方案。　　 (3)现场调查法:通过麻醉用药差错调查问卷进行调查、现场访谈和观察，得到麻醉用药错误的第一手数据。　　 3、数据的处理和分析　　 用excel2003软件录入，建立数据库。运用SPSS16.0对调查数据进行描述性分析。　　 结果:　　 1、麻醉用药错误发生率　　 通过对24380例麻醉进行问卷调查，回收问卷16496份，回收率67.7％。共179份问卷报告了错误，错误发生率为0.73％。　　 2、错误类型　　 179个错误报告中，错误类型包括遗漏(n=48;27％)，剂量错误(n=42;23％)，替换(n=36;20％)，重复(n=19;11％)，插入(n=8;4.5％)，途径错误(n=3;1.7％)，其他错误(n=23;12.8％)　　 3、涉及药物　　 错误中几乎涉及了麻醉中所应用药物的所有品类，其中出现次数最多的药物是镇痛药(n=42;20％)，抗胆碱能药(n=36;17％)和肌松药(n=30;14％)。　　 4、差错影响因素　　 在179份错误报告中，匆忙和手术、麻醉连贯进行的压力被麻醉医生认为是最常见的促成犯错的因素(n=41)，其次是粗心(n=31)和知识掌握不足(n=29)。沟通问题和经验不足也频繁地在促成因素中提及。　　 结论:　　 在本研究条件下，得出如下结论:　　 1.被调查医院麻醉用药错误发生率为0.73％，与国际上的领先的研究结果类似(0.75％)，同时也说明本地区麻醉用药差错的常见程度。　　 2.本次研究发现了被调查医院麻醉用药错误的发生率、类型和性质，为制定麻醉用药错误的防控措施奠定了基础。