研究背景据GLOBOCAN 2018(Global cancerstatistics 2018)报道,肝癌是全球第六大发病率高的癌症,也是导致癌症死亡的第四大因素。肝癌严重威胁着患者的生命。目前对于各种类型的肝癌的治疗手段多样,包括药物、放射、手术、生物治疗等,其中肝部分切除术是治疗肝癌的主要方式之一。术中大量出血是肝脏手术的常见且严重的事件,与肝脏手术后并发症发生率及死亡率的增加密切相关。所以肝脏手术中控制术中出血成为该手术的重点和难点。控制性低中心静脉压(contral low central venous pressure,CLCVP)是指通过各种技术手段将中心静脉压(central venous pressure,CVP)维持在0~5 cmH2O,同时维持动脉收缩压≥90 mmHg的一项麻醉技术。中心静脉压与肝静脉压直线相关,根据泊肃叶定律,出血量与肝静脉和肝窦的压力差呈正比,与血管半径的4次方呈正比,因此当中心静脉压降低时,可减少反流压力,同时使小血管闭合,达到减少术中出血的目的。近年来研究发现,CLCVP技术可减少肝脏手术的失血量,缩短手术时间,且围术期肝脏手术指南也强烈推荐围术期使用低中心静脉压技术。目前实施控制性低中心静脉压技术主要是使用麻醉方法、调整体位、限制补液、联合运用扩张血管药物等多种手段。而上述方法的共同特点就是通过减少患者循环血容量或扩张静脉血管使回心血量减少从而降低中心静脉压力。但是还有很多其他因素会影响中心静脉压,如心功能、胸腔内压及肺血管阻力等,而目前使用控制性低中心静脉压技术对于以上因素的研究较少。根据Guyton理论,静脉回流(VR)与心输出量(CO)相等,所以可以将静脉回流曲线与心功能曲线共同描记,静脉回流曲线与心功能曲线的交汇点就是中心静脉压。因此中心静脉压同时受静脉回流量及心功能影响。在全身麻醉过程中,大部分麻醉药物对心功能有抑制作用,而且肝脏手术中存在部分老年患者或心功能不全患者,此类患者心功能退化,中心静脉压升高,不利于CVP的控制。多巴酚丁胺是多巴胺衍生物,主要作用于心脏β1受体,增加心肌收缩力。因此联合使用多巴酚丁胺理论上可以更有效降低中心静脉压,同时由于心功能增强及减少低中心静脉压技术对低容量的依赖,可以更好保持血流动力学稳定及组织的灌注。目的本课题的研究目的是探究多巴酚丁胺对实施控制性低中心静脉压技术的效果及其对血流动力学的影响。方法本研究收集从2019年3月份至2019年11月份肝部分切除患者(切除≥2个肝叶),共56名患者,年龄18-65岁,ASA分级I-II级,Child-Pugh分级A级,符合肝脏手术指征且无禁忌症,性别不限。使用Excel程序生成的随机化表将患者随机分为常规组(N组)和试验组(D组)。所有患者入室常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、血压,局麻下行桡动脉穿刺置管并连接FloTrac/Vigileo设备,持续监测有创动脉血压、CI、CO、SVV;局麻下行右颈内静脉穿刺置管并连接换能器持续监测中心静脉压。测量有创动脉压和中心静脉压的换能器放置于腋中线第四肋间水平。所有患者行气管插管全身麻醉,术中监测Narcotrend并维持在D-E之间。所有患者在手术开始到肝部分切除结束前限制性补液,以乳酸林格液1-2ml/kg/h持续输注。常规组N组在手术开始至切肝及止血完成以硝酸甘油0.3ug/kg/min起始静脉输注,连续监测CVP及血压,根据CVP及血压逐渐增加输注硝酸甘油的速度(每5min增加0.1ug/kg/min),目标使CVP降至3-5cmH2O。若在增加硝酸甘油过程中收缩压<90 mmHg,则停止增加硝酸甘油剂量,并以3ml/kg晶体液行冲击治疗,记录此时CVP并记为患者最低耐受CVP,在肝部分切除完成前维持该水平CVP。试验组D组在手术开始至切肝及止血完成持续泵注多巴酚丁胺3ug/kg/min,并以硝酸甘油0.3ug/kg/min起始静脉输注,硝酸甘油剂量调节及CVP目标如N组。当肝部分切除后开始进行液体复苏,使SVV<13,或CVP达到8 cmH2O。手术主刀医生在不知道患者分组情况下用以下标准对手术视野进行分级。根据吸引器的吸血量、纱块血垫的重量及手术视野的出血对出血量进行评估。分别在入室(T0)、诱导后(T1)、手术开始后15min(T2)、肝切除开始(T3)、肝切除后(T4)、术毕(T5)对心率、平均压、中心静脉压、心指数、心排量、每搏变异度的数据进行记录;在诱导后(T1)、肝切除后(T4)、术毕(T5)分别抽动脉及中心静脉行血气分析,记录PH、PCO2、PO2、BE、SO2、Hb、Hct%、乳酸值。术前和术后1、3、7天抽血行肝功能、生化八项检查并记录谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、肌酐、尿素氮。应用SPSS 26.0进行统计分析。结果1.N组与D组患者的性别、年龄、身高、体重、BMI、手术方式、肿瘤部位、肿瘤大小、手术时间、术中输液量及尿量均无统计学差异(p>0.05)。2.D组T3时的SV及CI较N组高,两组比较有统计学意义(p<0.05);D组和N组T2时CVP分别为(6.4±2.1)cmH2O,(7.8±2.2)cmH2O,两组比较有统计学意义(p<0.05)。3.D组术野评分明显优于N组,有统计学差异(P<0.05);D组和N组术中出血量分别为(223.0±115.5)ml,(404.8±219.6)ml,两组比较有统计学意义(p<0.05)。4.两组患者术中T1、T4、T5的乳酸、BE、ScvO2、PH、HCO3-无明显差别(p>0.05),且都在正常范围内。5.两组患者D0、D1、D3、D7的ALT、AST、ALB、TBIL、Cr、BUN组间无明显差别(p>0.05)。结论1、控制性低中心静脉压技术中联合使用3ug/kg/min多巴酚丁胺持续泵注可更有利于CVP的控制,维持循环稳定并减少术中出血量。2.恰当地实施控制性低中心静脉压技术,对组织灌注及肝肾功能的无显著影响。