论文部分内容阅读
研究背景:糖原累积病II型(glycogen storage disease typeII,GSDH),又称Pompe病(Pompedisease),是由于编码酸性a-葡萄糖苷酶(acida-glucosidase,GAA),即酸性麦芽糖酶(acid maltase)的GAA基因缺陷所致。GAA酶活性降低导致溶酶体内的糖原分解障碍并沉积于以骨骼肌、心肌、肝脏为主的组织器官中,从而引起相应的临床症状。Pompe病根据发病年龄、受累器官、疾病进程等可分为IOPD(infant onset Pompe disease,IOPD)和LOPD(late onset Pompedisease,LOPD)。1岁以内发病的称为婴儿早发型,主要表现为肥厚性心肌病、喂养困难及松软儿,多于1岁左右死于心肺衰竭;1岁后起病的称为晚发型,临床表现多样,主要表现为进行性加重的肢带肌无力和呼吸肌受累,可伴有脊柱侧弯或强直,早期也可仅表现为高CK血症、胃肠道症状或卒中发作。目前针对Pompe病的唯一证实有效的治疗是酶替代治疗(enzyme replacement therapy,ERT),即定期静脉输注人重组酸性a-糖苷酶(recombinant human acid alpha-glucosidase,rhGAA)。rhGAA尽管能改善IOPD患儿的心功能和肌肉无力的症状,但对临床症状相对较重的LOPD患者症状的改善并不理想。研究目的:本研究拟对山东大学齐鲁医院神经肌肉病理研究室于2001年至2018年间诊治的41例LOPD患者进行随访研究,对其临床、病理及分子遗传学特点进行回顾性分析,并对其中13例患者进行饮食结构及康复锻炼指导,从而总结中国大陆人群LOPD的临床、病理、分子遗传学特点,并通过对13例患者一年的随访,观察营养运动疗法对LOPD预后的影响,为中国大陆LOPD患者的早期诊断和治疗干预提供参考与帮助。对象与方法:研究对象为山东大学齐鲁医院神经肌肉病理研究室自2001年至2018年诊治的41例LOPD患者。所有患者均为确诊的LOPD,均进行了详细的病史采集、内科和神经系统查体以及血清学检查。所有患者均进行了GAA基因检测,其中32例患者进行了GAA酶活性检测,31例患者进行了骨骼肌活检,进行组织化学染色(H&E、MGT、NADH、SDH、COX、SDH/COX、ORO、PAS、ATPase、ACP)。28例患者进行了心脏超声检查,23例患者进行了肺功能检查,20例患者进行了肌电图检查,27例患者进行了颅脑影像学检查(包括颅脑CT、颅脑MRI及颅脑MRA)。结果:41例LOPD患者(男性23例,女性18例)共来自33个独立家系。其中,患者17和18,19和20,21和22,23、24和25,26和27,28和29,30和31分别来自同一家系。41例患者发病年龄为1岁～40岁,中位年龄为15岁;诊断年龄为3～47岁,中位年龄为22岁。起病至诊断的时间间隔为0～22年,中位间隔为4年。截止统计时,9例患者已死亡,死亡年龄为10～32岁,中位年龄为25岁。30例患者(73.2%)以骨骼肌无力起病,7例患者(17.1%)以呼吸功能不全起病,2例患者以高CK血症起病,2例患者以脑卒中起病。徒手肌力检查(MRC六级肌力评定法)示髂腰肌和臀大肌受累最重,其次为颈屈肌。共有21例患者患有脊柱畸形,其中13例患者为脊柱侧弯,8例患者为脊柱强直。22例患者完成6MWT,结果中位数为397米(38～544米),2例患者未能完成(1例不能行走,1例需间断休息)。除骨骼肌肉系统受累,循环、呼吸、消化及神经系统均有不同程度的受累。为评估心功能和肺功能,28例患者进行了超声心动图检查,8例患者(28.6%)有异常表现。4例患者患有中度肺动脉高压,2例患者患有肺动脉扩张。23例患者进行了肺功能检查,FVC%结果为15.46%～99.72%,中位数为33.3%。统计分析显示脊柱强直畸形与脊柱无畸形患者的FVC%差异具有统计学意义(p=0.008)。18例患者(47.4%)需要无创辅助通气,尤其在夜间,5例患者(13.2%)曾行气管切开并行有创通气,有4例患者终生维持气管切开状态。共有16例患者述有腹泻。27例患者曾行颅脑MRI及MRA检查,8例患者存在脑血管异常表现,椎-基底动脉系统均受累,主要表现为动脉瘤、动脉扩张及动脉狭窄。患者CK水平在66～2431IU/L,中位数为677.85IU/L。20例患者进行了肌电图检查,其中9例患者(45%)可见肌强直电位。31例患者接受骨骼肌活检,全部表现为肌纤维空泡变性,空泡数量不一,不规则分布于肌纤维边缘,部分肌纤维内充填嗜碱性颗粒样物质。PAS染色提示糖原增加。ACP染色酶活性增强,提示特异性溶酶体功能亢进。活检年龄中位数为19岁,11例患者(35.5%)表现为Ⅱ型纤维受累严重,2例患者为Ⅰ型纤维受累严重,余18例患者肌纤维受累类型无明显特异性。32例患者进行了GAA酶活性检测,均提示病理程度酶活性降低。来自33个独立家系的41例患者均接受GAA基因Sanger测序或代谢性肌病相关基因二代测序,共检测到45个基因突变。其中,c.2238G>C(p.W746C)为最常见突变,等位基因频率为19.70%(13/66),其次为c.2262G>T(p.E888*),等位基因频率为6.06%(4/66)。值得注意的是,6例患者携带假性缺陷突变c.1726G>A(p.G576S)。在45个基因突变中,23个为已报道的致病突变,16个为未报道的新突变。通过基因功能预测软件Mutation Taster和Polyphen-2分析,其中14个为可能致病性突变,另外2个为剪接所致多态性。鉴于我国大陆人群中c.2238G>C(p.W746C)为最常见的突变,为了进一步分析基因型与临床表型之间的相关性,我们分别对携带c.2238G>C(p.W746C)突变与不携带c.2238G>C(p.W746C)突变的病例进行统计分析,观察他们的发病年龄、胃肠道受累(有无腹泻)、GAA酶活性、FVC%、颅内血管受累等特征的差异。结果显示,颅内血管受累与年龄无关,进一步分析则显示携带c.2238G>C(p.W746C)的患者较不携带c.2238G>C(p.W746C)的患者颅内血管病变发生率更高(p=0.043(双侧),p=0.038(单侧)),且颅内血管受累患者年龄均在25岁及以上,而其他临床表现的差异未显示统计学意义。通过此次总结及随访,我们发现营养运动疗法对于LOPD患者具有重要性和实用性。初步判断通过有氧运动及低碳水化合物高蛋白饮食可延缓LOPD患者的疾病进程,尤其体现在延缓肺功能恶化,但仍需更多病例数及对照实验验证,其具体机制需进一步研究。结论:1.本组LOPD患者多以肢带肌无力起病,其次为呼吸肌受累,少数患者以高CK血症及脑卒中起病。2.脊柱强直畸形与无脊柱畸形患者的FVC%差异具有统计学意义,建议早期矫正患者脊柱畸形,以期延缓肺功能的恶化。3.胃肠道及血管(肺动脉及颅内动脉)病变提示患者平滑肌受累。4.基因检测提示中国大陆人群c.2238G>C(p.W746C)为最常见突变,其次为c.2262G>T(p.E888*),6例患者携带假性缺陷突变c.1726G>A(p.G576S)。5.携带c.2238G>C(p.W746C)的患者较不携带c.2238G>C(p.W746C)的患者颅内血管病变发生率更高,且颅内血管受累患者年龄均在25岁及以上。6.初步判断有氧抗阻训练及低碳水化合物高蛋白饮食可延缓疾病进程,尤其体现在延缓肺功能恶化,但仍需更多病例数及对照实验验证,其具体机制需进一步研究。