研究背景及目的:慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)发病率高,严重威胁公众健康。CKD患者由于传统的危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高脂血症等影响,并由于高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、微炎症状态等发生率高,造成患者心血管疾病明显高于普通人群。心血管疾病是终末期肾脏病患者最常见的死亡原因。冠状动脉钙化(coronary artery calcification,CAC)是尿毒症患者常见的血管病变,虽然研究报道CKD尤其是终末期肾脏病患者CAC的发生率高,但结果差异大。CKD患者CAC对预后影响报道不一。为了解CKD患者CAC的发生率及相关的影响因素,在第一部分探讨了CKD3-5期患者CAC的发生率和与传统危险因素及非传统危险因素的相关性。在第二部分针对第一部分CKD患者进行随访,探讨CAC对心血管事件的影响。为更好了解CKD患者CAC发生率情况,及对心血管事件(cardiovascular event,CVE)和死亡的影响,在本论文第三部分进行Meta分析。研究方法:第一部分收集在我院住院的290例CKD患者临床资料,评估患者冠状动脉钙化积分(coronary artery calcification score,CACS)。收集患者临床资料,计算中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)资料。收集其中131例CKD3-5期患者血清,使用酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法测量患者白介素-6(interleukin 6,IL-6)、基质Gla蛋白(matrix Gla protein,MGP)水平,其中67例患者测量趋化素(chemerin)水平。探讨CKD3-5期患者CAC的发生率,并使用二分类Logistic回归方法分析CAC的影响因素。ROC曲线分析NLR、年龄对CAC的诊断价值。第二部分对其中276例CKD3-5期患者进行3-19个月电话随访,记录有无心血管事件,使用COX回归模型分析心血管事件的相关影响因素。第三部分我们检索PubMed,Embase,Web of science数据库,检索文献的时限截止到2018年07月,通过多种检索策略对已发表的文献进行检索,对符合检索策略的文献进行分析。纳入研究包括横断面研究和队列研究,横断面研究提取患者发生率数据,队列研究提取CKD患者基线CAC发生率数据。从文献中提取数据用来分析效应量(CAC发生率)及95%的可信区间(confidence intervals,CI)。因异质性高,随机效应模型被采用以分析CKD患者CAC的发生率,采用亚组分析及单因素Meta回归分析探讨异质性的来源。纳入的队列研究需分析冠状动脉钙化与心血管事件、死亡的相关性,提取CAC的风险比(hazard ratio,HR)及95%CI,通过Meta分析了解CKD患者CAC与心血管事件、心血管死亡、全因死亡的关系。结果:第-部分290例CKD患者中,168例CAC患者,122例非CAC患者。CAC的发生率为57.93%,其中透析患者CAC发生率达68.87%,非透析CKD3-5期患者CAC发生率为46.04%,透析患者CAC发生率明显高于非透析患者,差异具有统计学意义。CAC组患者IL-6水平明显高于非钙化组,MGP水平低于非钙化组,差异具有统计学意义(P<0.001)。重度CAC组患者IL-6水平明显高于轻度CAC组和无钙化组,差异有统计学意(P<0.05)。重度CAC组MGP水平显著低于轻度CAC组和无钙化组,差异有统计学意义(P<0.05)。中重度CAC组患者chemerin水平低于非中重度CAC组,差异具有统计学意义(P=0.005)。IL-6水平与NLR水平呈显著正相关(r=0.330,P=0.001)。IL-6水平与年龄呈显著正相关(r=0.396,P<0.001),IL-6与MGP水平呈显著负相关(r=-0.319,P=0.002)。MGP与年龄呈显著负相关(r=-0.187,P=0.016)。MGP与NLR呈显著的负相关(r=-0.324,P=0.001)。MGP与白蛋白存在显著正相关(r=0.223,P=0.011)。在CACS(n=45)>0的患者中,chemerin与MGP呈正相关(r=0.326,P=0.0287)。二分类Logistic回归分析显示,年龄、糖尿病、高磷血症、NLR、透析龄均是引起CAC的独立危险因素,IL-6水平增加也是CAC的危险因素。血MGP升高是CAC的保护因素。NLR诊断CAC曲线下面积(AUC)为0.704(95%CI 0.643-0.765,P<0.001),NLR联合年龄的曲线下面积为0.718(95%CI 0.658-0.778,P<0.001)。第二部分完成随访CKD患者276例,其中48例心血管事件,发生率达17.39%。多因素COX回归模型分析发现,中重度CAC显著增加心血管事件发生风险(HR 7.250;95%CI3.192-16.470);高磷血症也为心血管事件的危险因素(HR 3.198;95%CI2.026-5.049);高水平MGP是心血管事件的保护因素(HR 0.340;95%CI0.124-0.933)。第三部分Meta分析共纳入47篇文章,其中关于CAC发病率的文章38篇。CKD患者CAC的发病率高达60%(95%CI,53%-68%)。亚组分析发现,CKD分期,透析方式,种族,样本量,发表年限,研究类型均和研究的异质性有关(P<0.05)。单因素Meta回归分析发现,年龄(r=1.009,P=0.032)、透析龄(r=1.005,P=0.021)与CAC的发生率呈显著的正相关,但与男性比例无显著相关性(r=0.996,P=0.136)。CAC与不良预后的相关性研究共12篇,包括3篇与CAC发生率相同研究。与低CACS组相比,高CACS组患者全因死亡率显著增加(HR 3.44;95%CI2.40–4.94);心血管疾病死亡风险显著增加(HR 3.87;95%CI 2.06–7.26),心血管事件发生风险增加(HR 2.09;95%CI 1.19-3.67)。结论:第一部分CKD3-5D期患者,CAC发生率高,达57.93%。年龄(≥50岁)、糖尿病、透析龄、血磷、IL-6、NLR是CAC的独立危险因素,高MGP是CAC的保护因素。NLR对CAC有一定的预测价值,年龄、NLR相结合对CAC的预测价值更大。第二部分CKD患者在随访的3-19个月内心血管事件发生率高达17.39%。中重度CAC是CKD患者心血管事件的独立危险因素,高磷血症也是心血管事件的独立危险因素。低水平MGP也是心血管事件的的独立危险因素。第三部分Meta分析提示CKD患者CAC的发生率高达60%(95%CI 53-68%)。CAC与CKD患者心血管事件、全因死亡、心血管死亡呈显著正相关性。但由于Meta分析异质性高,大样本、多中心的临床研究仍是需要的,为探讨不同CKD分期患者CAC的发生率及与预后的相关性提供临床指导和依据。