【摘 要】
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目的:烟雾病的手术方案主要由三种方式构成,第一种为直接脑血流重建,第二种为间接脑血流重建,第三种则是前两种手术方式结合应用,常见的颞浅动脉-脑血管吻合术,以颞浅动脉-大脑中动脉（Superficial temporal artery-Middle cerebral artery,STA-MCA）吻合为主,对于大脑前动脉（Anterior cerebral artery,ACA）供血区域缺血,围手术
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目的:烟雾病的手术方案主要由三种方式构成,第一种为直接脑血流重建,第二种为间接脑血流重建,第三种则是前两种手术方式结合应用,常见的颞浅动脉-脑血管吻合术,以颞浅动脉-大脑中动脉（Superficial temporal artery-Middle cerebral artery,STA-MCA）吻合为主,对于大脑前动脉（Anterior cerebral artery,ACA）供血区域缺血,围手术期和随访期间存在大脑前动脉供血范围脑组织缺血的风险。对于这个区域的血流改善,手术方案尚无定论,目前方式有两种,一种为STA-ACA搭桥,另一种为骨膜硬膜脑贴敷术,经过中英文文献的查询,目前仅有7篇公开文献进行了相关术式报道。本研究将针对直接吻合方式进行研究。ACA远端血管径细小,STA与ACA的直接吻合手术对于医生是具有十足挑战的手术方式。我们医院在2019年开始对STA-ACA直接吻合手术进行了研究,但目前的中英文文献中仅有病例研究,没有与STA-MCA吻合的对照研究。我们认为STA-ACA直接的动脉吻合对于ACA区域脑供血改善更具有优势,本研究将进行两种手术方式的对照分析,观察手术疗效,回顾性分析STA-ACA吻合术与MCA吻合术间差异,分析STA-ACA手术疗效。资料与方法:回顾性分析中国医科大学附属第一医院2017年1月至2020年12月诊断为烟雾病,完成颅内外血管双搭桥联合颞肌贴敷术的病人,所有病例均存在ACA供血区域脑组织缺血,所有手术患者均完成STA-脑血管双搭桥联合颞肌贴敷术（Encephalo-myo-synangiosis,EMS）,共32例,9名患者分期行两侧手术,共实施41例手术。对于病人完成手术,术式为STA-ACA、STA-MCA双吻合联合EMS的手术病例为ACA组10例,对于完成手术,术式为STA-MCA双吻合联合EMS的手术病例为MCA组31例。两组基线数据,除了ACA组16岁以上成人病例较少（P=0.036<0.05）外,匹配良好。统计分析两组围手术期和随访期间患者的死亡、脑缺血、脑出血、改良Rankin评分（Modified Rankin Scale,m RS）;STA切割流量（Cut flow,CF）,STA的切割流量指数（Cut flow index,CFI）、吻合血管通畅性、术侧额叶CT灌注的血流。结果:研究共入组32例病例,41例手术,其中ACA组10例,MCA组31例,两组病例在性别、年龄、起病症状、血压异常情况、吸烟情况、饮酒情况、血脂异常情况、起病症状距离手术时间、术前m RS评分等方面基线水平无差异。两组病例间年龄<16岁的儿童手术病例,ACA组明显多于MCA组（P=0.036<0.05）。围手术期,ACA组双侧额叶缺血1例（10%）;MCA组术侧额叶缺血4例（12.9%）,脑出血（术侧颞枕叶大面积梗死伴颞叶出血）1例（3.2%）（P=1.000>0.05）;术后一年随访期间MCA组术侧额叶缺血1例（3.2%）（P=1.000>0.05）。两组间术后（P=0.088>0.05）及随访时（P=0.276>0.05）m RS评分变化,差别无统计学意义。术后三个月脑血管造影确认,ACA组吻合口通畅率（100.0%）和MCA组（81.6%）相当（P=0.260>0.05）。STA的CF,ACA组明显少于MCA组（P=0.018<0.05）。ACA组STA的CFI（3.2±1.6）显著大于MCA组（1.2±0.6）（P=0.007<0.05）。两组术前和术后一周术侧额叶脑组织CT灌注各项指标相当。结论:1、STA-ACA直接吻合血流重建手术对于额叶部分缺血的烟雾病病人是一种技术上可行的直接吻合手术方式,吻合口通畅性较好,可以获得满意的长期疗效。在儿童患者中,术后吻合口通畅性好,也是一种对儿童病例直接吻合手术可行的技术方式。2、STA-ACA、STA-MCA双吻合术与STA-MCA双吻合术相比,ACA吻合手术,STA切割流量指数明显更大,STA流量增加幅度更大,STA的流量变化更明显。3、对额叶部分缺血的烟雾病例采用两种手术方案,在围手术期和术后1年随访中,临床症状和m RS评分变化评估,总体没有统计学差异,两种手术的手术安全性相同,手术疗效相同。
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