商保公司参与医保经办业务是完善我国医疗保险制度的一种方式,有利于提高医保体系运行的质量和效率,提高我国医疗保障水平。目前我国商保公司经办医保业务的覆盖面较广,但仍存在较多风险,如何有效识别并量化分析风险,如何对医保经办业务效果评价,选择怎么样的绩效评价方法,如何从保险公司的视角构建合适的绩效评价指标体系,如何设计评价指标,如何确定评价指标的权重系数,如何对绩效评价指标体系综合评分以及评分如何解读都成为需要研究的问题。本文的研究内容主要分为六个部分:第一章,前言。本章首先介绍本文的研究背景和研究意义,总结了国内外相关的文献研究,随后说明了本文的研究方法和研究框架,最后对本文的创新点和不足之处进行阐述。第二章,概念界定和理论基础。本章首先对社会医疗保险、商保参与医保经办业务、绩效和绩效评价进行概念界定,随后对绩效评价理论、新公共管理理论和利益相关者理论进行说明。第三章,商保公司参与社会医疗保险经办业务的现状和模式分析。本章首先分析我国商保公司参与医保经办业务的现状,随后按商保公司参与医保经办业务过程中承担的责任、业务和风险不同将经办模式划分为:基金管理型模式,保险合同模式和共保联办模式。分别对三种模式进行概念界定,阐述其发展开端以及实践现状,并对不同经办模式进行比较。第四章,商保公司参与社会医疗保险经办业务的风险特征分析。本章从商业保险公司的视角分析医保经办过程中面临的主要风险,即基金风险、成本风险、操作风险和声誉风险,随后分析不同经办模式的风险特征并作比较。第五章,商保公司参与社会医疗保险经办业务的绩效评价指标体系构建。本章首先介绍绩效评价指标体系的评价主体:商业保险公司;评价对象:医保经办业务;构建原则:系统科学、定性与定量评价相结合、过程与结果评价并重和创新性的原则;构建方法:运用专家意见法筛选绩效评价指标,运用AHP层次分析法计算绩效评价指标的权重系数,运用综合指数法计算绩效评价指标得分和综合得分。随后分别对不同的经办模式建立了绩效评价指标体系。第六章,商保公司运用绩效评价指标体系的建议。为实现绩效评价指标体系的最大效用,本章从实际运用中完善绩效评价指标体系、建立健全完整的绩效评价过程和实施绩效目标与风险水平双监控三个方面提出相关建议。本文的创新之处在于:第一,拓展了已有研究的视角。当前学术界在对医保经办业务的绩效评价指标体系进行研究时,大多都是从公众视角和政府视角展开的,几乎没有从保险公司的视角研究医保经办业务的绩效评价指标体系。本文从保险公司的视角构建不同经办模式的绩效评价指标体系,一方面可以使保险公司根据量化的风险在经办过程中及时采取措施降低风险水平,另一方面可以通过医保运行效率、质量和满意度等评价体现其专业性和社会价值,并提出相关政策建议。第二,对现有研究中绩效评价指标体系的评分方式进行了优化。目前国内大多数研究在使用绩效评价指标体系对医保经办业务评价时,没有一个标准的评分方法,较多经办人员很难理解计量统计如何应用,导致一些评价指标无法准确评分,对于商保公司的风险控制和医保运行情况无法起到指导作用。因此本文采取综合指数法来对评价指标及整体结果进行评分计算,根据文件规定、相关文献和实际情况对各项三级指标测算了参考值,对现有研究中绩效评价指标体系的评分方法进行优化。