第一部分320排容积CT在胃癌分型及TNM分期中的应用价值目的:探讨320排容积CT对胃癌进行术前分型及TNM分期的应用价值。材料与方法:68例经病理证实为胃腺癌的病人均接受320排容积CT的平扫和三期增强扫描,根据分化程度的不同实验分为高分化组、中分化组和低分化组。由2名经验丰富的放射科医师和1名胃肠肿瘤外科高年资医师共同阅片。观察内容包括肿瘤的部位、形态、大小、肿瘤浸润的深度,以及病变与周围组织关系,淋巴结及远处转移情况:测量并记录癌肿及淋巴结在平扫及三期增强扫描的CT值,同时测量淋巴结的短、长径;提出胃癌术前CT的TNM分期;将CT诊断结果与术后病理结果进行对照。为了确保CT检出淋巴结和术中所见淋巴结相一致,本研究所有手术病人均由同一组高年资胃肠外科医生进行规范的胃癌D2根治术,在术前对CT检出的所有淋巴结逐一记录其组别、形态、大小、数目、各期的CT值,术中及术后将清扫出的所有淋巴结进行详细分拣,在分拣出的所有淋巴结中,根据淋巴结的组别、形态、大小将术前CT所检出淋巴结一一鉴别出来并标号,分别置于标本盒送至病理科检查。结果:1.本组68例胃癌患者中贲门-胃底癌占16.2%(11/68),胃体癌占13.2%(9/68),胃窦癌占 54.4%(37/68),胃角癌占 8.8%(6/68)),弥漫型占 7.4%(5/68)。2.320排CT判断胃癌BorrⅠ型的敏感性、特异性和准确性分别为60.0%,96.5%,93.5%。判断BorrⅡ型的敏感性、特异性和准确性分别为70.0%,86.5%,83.9%。判断BorrⅢ型的敏感性、特异性和准确性分别为52.3%,88.9%,77.8%。判断BorrIV型的敏感性、特异性和准确性分别为83.3%,88.0%,80.6%。3.胃癌的CT强化方式以门静脉期中度至明显强化为主,强化峰值最多出现在门脉期。平扫期和动脉期,高、中、低分化组三组间的CT值均数无显著差异,而门静脉期和平衡期三组间CT值均数比较,差异有显著统计学意义。高分化腺癌组与中分化腺癌组比较,平扫与门脉期的CT值差异有统计学意义。在低分化腺癌组,除了门静脉期与平衡期的CT值差异无显著性外,平扫、动脉期肿瘤的CT值均数差异均有统计学意义。4.320排CT增强扫描对进展期胃癌判定淋巴结是否转移的结果:以淋巴结短长径比≥0.5为判定转移淋巴结标准,诊断准确率为60.0%(319/532);以淋巴结短长径比≥0.7为判定转移淋巴结标准,诊断准确率为86.5%(460/532)。以淋巴结强化CT差值为标准判断淋巴结是否转移:CT强化差值≥60Hu及CT强化差值≥90Hu诊断准确性分别为67.5%、76.4%,CT诊断结果与手术病理结果的一致性好。CT强化差值≥30Hu判断淋巴结是否转移的准确性分别为39.7%,CT诊断结果与手术病理结果的一致性一般。5.320排CT判定T2分期准确率是83.3%(10/12),判定T3期准确率为71.4%%(20/28);判定 T4 期准确率 86.4%(19/22)。320 排螺旋 CT 总的 T分期准确性为76.5%(52/68),与术后病理结果进行一致性检验,K=0.512,P<0.001,说明320排CT的T分期结果与术后病理结果的一致性一般。6.320排CT对胃癌N0-N3分期诊断的准确率分别为:N0期80.7%(25/31);N1期88.9%(16/18);N2期 87.5%(14/16);N3期 33.3%(1/3)。320排CT的N分期总的准确性为82.4%(56/68),与术后病理N分期结果进行一致性检验,K值为0.889,P<0.001,说明320排CT诊断N分期的结果与术后病理分期结果的一致性较好。7.320排螺旋CT对进展期胃癌TNM分期总准确率为59.7%(37/62),与术后病理TNM分期进行一致性检验(Kappa检验),K值为0.712,P<0.001,说明320排CT对进展期胃癌TNM分期结果与术后病理分期结果的一致性较好。结论:320排容积CT对胃癌术前大体分型及TNM分期诊断的准确性较高,能对胃癌患者术前情况做出较为全面的评估,对临床外科手术方式的选择及评估患者预后具有较好指导价值。第二部分320排容积CT血管成像对胃癌胃周血管显示的研究目的:探讨采用320排容积CT血管成像技术结合原始三期增强扫描图像对显示胃癌胃周动脉血管的应用价值。材料与方法:回顾性分析2010年6月至2015年6月在我院行CT检查的257例经病理证实胃癌病例,其中男156例,女101例,采用320排容积CT机连续容积扫描模式进行扫描。对动脉期薄层容积图像数据进行多平面重建(MPR)法,容积再现技术(VR),最大密度投影法(MIP)重建。由两名具有5年以上诊断经验的影像科医师共同完成阅片,达成一致意见。采用SPSS11.5统计软件包进行统计学分析,采用McNemar检验(精确概率法)比较VR、MIP重建法的胃周动脉显示率。结果:1.320排CT对胃直接供血动脉的显示:VR和MIP对胃左动脉(LGA)和胃网膜右动脉(RGEA)的显示良好,显示率均大于70%,二者差异无统计学意义。VR对于分布于胃大弯及胃底后壁的分支胃短动脉(SGA)及胃后动脉(PGA)显示较差,显示率均小于10%。VR对胃右动脉(RGA),LGA,胃网膜左动脉(LGEA),RGEA,SGA,PGA的显示率均明显低于MIP,二者比较,差异有统计学意义。2.320排CT扫描VR及MIP重建法对胃间接供血动脉脉(CHA、PHA、GDA及SA)的显示良好,显示率均达100%。3.320排CT的VR、MIP重建技术显示胃供血动脉起源情况:LGA起源较为恒定(239/257),起源变异少见,变异率7.0%(18/257)。RGA起源类型较多,在所显示的247例中,起源于CHA最常见,占52.2%(129/247);起源于RHA及LHA少见,分别为8例、3例,占比为3.1%、1.2%;LGEA100%起源于SA,未见起源变异病例。RGEA、SGA均分别起源于GDA及SA。PGA起源以SA多见,本组共129例。4.320排CT对胃周动脉及胃供血动脉分支变异显示良好:本组供胃或胃周血管变异共66例,变异率为25.7%(66/257)。副肝左动脉变异最多见,占9.3%(24/257)。替代肝总动脉、脾动脉起源变异及胃左动脉起源变异少见,各4例,占1.6%(4/257)。腹腔干大血管分支变异11例,变异率为4.3%(11/257)。结论:1、320排容积CT血管成像技术(320-MSCTA)能清晰显示各主要胃周动脉血管及与胃的空间相应解剖关系,能确切显示胃癌胃供血动脉及胃周血管变异情况,有利于手术方案的选择和治疗效果的评估。2、对胃直接供血动脉的显示,VR和MIP对LGA和RGEA的显示较好,显示率均大于70%,二者差异无统计学意义。VR对于SGA及PGA显示差,显示率均小于10%。MIP显示细小血管的优于VR,二者比较,差异有统计学意义(P<0.01)。3、320排容积CT的VR及MIP重建法对较粗大的胃间接供血动脉脉(CHA、PHA、GDA及SA)的显示良好,显示率均达100%。4、VR及MIP对胃供血动脉起源的显示良好,对胃短动脉和胃后动脉等细小动脉显示率较低,具有一定局限性。第三部分 320排容积CT扫描CTA对腹腔镜胃癌D2根治术的指导价值目的:评估320排CT增强扫描结合MSCTA检查在胃癌D2根治术中的应用价值。材料与方法:将病理学证实为胃癌的108例患者分为2组,其中实验组(n=60)全部行320排CT平扫加三期增强扫描及血管成像(CTA)后处理,对照组(n=48)仅接受320排CT平扫加三期增强扫描检查,所有病例均行腹腔镜D2根治手术。记录两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量及术后并发症、进食时间、住院天数。将实验组扫描所得容积数据进行多平面重建图(Multi-planar Reconstruction,MPR),然后用Volume View中的CTA View软件行动脉血管重建(CTA),获得供胃及胃周动脉血管图像。两组间数据比较采用t检验及X2检验方法,检验水准以P<0.05为差异具有统计学意义。结果:1.实验组胃远端、近端、全胃切除术分别为12例(20.0%)、35例(58.3%)、13例(21.7%)。对照组远端、近端、全胃切除术分别为11例(22.9%)、19例(39.6%)、18例(37.5%)。两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2.实验组平均手术时间为217±24min,对照组平均手术时间为289±31min,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对于血管变异患者,实验组平均手术时间208±49 min,对照组平均手术时间295±61 min,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。实验组淋巴结清扫数目平均为32±3.0个,对照组淋巴结清扫数平均为29±1.8个,两组间比较,差异无统计学意义。实验组和对照组中位术中失血量分别为168(110～600)(ml)、280(150-720)(ml),差异有统计学意义(P<0.05)。3.本研究术后发生并发症共14例,实验组7例(占11.7%),对照组7例(占14.6%),两组比较,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后平均进食天数实验组3.1±0.5天,对照组2.8±1.0天,差异无统计学意义(P>0.05)。平均住院天数实验组8.6±0.6天,对照组11.9±1.1天,差异无统计学意义(P>0.05)。4.本研究发现胃周血管变异患者15例(13.9%),实验组9例;对照组6例。MSCTA显示结果与手术所见符合率为100%。对胃周及供胃动脉血管变异情况显示良好。结论:1、320排容积CT扫描结合CT血管成像技术(MSCTA)在胃癌腹腔镜D2根治手术中有重要应用价值,可缩短手术时间、减少术中出血量、降低手术难度和减少术后并发症的发生,加快患者的术后恢复,可作为胃癌腹腔镜D2根治手术术前评估的首选。2、320排CTA术前检查对于存在胃周血管变异患者,其在腹腔镜胃癌D2根治术中应用的优势更为明显。