背景和目的神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是儿童最常见的颅外实体性恶性肿瘤,其年发病率为0.3/10万—5.5/10万[1]。它来源于肾上腺髓质或脊椎旁交感神经系统的未成熟的胚胎细胞,多发生于1-5岁儿童,男性患儿略多于女性,肾上腺为最常见部位,其次是腹膜后、纵膈、盆腔及颈部等交感神经节细胞分布的部位,较肝母细胞瘤、肾母细胞瘤恶性程度高,治疗效果差,且症状无特异性,易造成误诊,早期即可发生转移,易转移至肝脏、骨髓、皮肤、淋巴结、肾脏及骨骼等组织,具有自行消退和体外诱导分化的特点。因患儿起病较隐匿,部分患儿就诊已发生远处转移,无法完全切除,Kiely报道234例NB患者的切除率为89%,国内报告的切除率不到50%。随着新的化疗方案在神经母细胞瘤中的应用,神经母细胞瘤患儿的生存率得到了很大的提高,但是晚期神经母细胞瘤的预后依然很差,报道称神经母细胞瘤患儿长期无病生存率仍不到30%。本文通过收集我科5年来经手术治疗的80例神经母细胞瘤患儿的临床资料,回顾性分析患儿的病史、影像学检查、手术记录及病理学资料,结合患儿的临床表现、诊断方法、术后INSS分期、手术方式、化疗方案及疗程、尿香草扁桃酸、铁蛋白、乳酸脱氢酶、神经元特异性烯醇化酶等生化指标对预后及长期生存率的影响,为今后神经母细胞瘤的诊疗提供一定的借鉴依据。方法回顾性分析我科2007年1月至2012年6月经手术治疗的80例神经母细胞瘤患儿的临床资料,所有患儿均经病理学明确诊断,符合神经母细胞瘤,其中男54例,女26例,年龄6个月—8岁,平均(22.0±18.5),瘤体所在部位：肾上腺36例,来源于交感神经节44例,其中腹部20例,纵膈12例,颈部12例。64例有不同程度贫血,腹部无痛性肿块、腹胀、食欲不振40例,颈部肿块12例,咳嗽行X线摄片提示纵膈占位12例,骨痛10例,难治性水样腹泻4例,下肢跛行及双下肢瘫痪各1例,治疗以外科手术加化疗为主[2]。随访采用门诊随访、电话随访、信件随访等相结合的随访模式,随访内容包括患儿有无腹部不适,定期复查彩超、CT了解有无复发,复查血常规、肝肾功、尿香草扁桃酸、铁蛋白、乳酸脱氢酶、神经元特异性烯醇化酶等生化指标。数据分析采用SPSS17.0统计软件包,采用Kaplan-Meier进行生存曲线分析,采用Log-rank法检验评价生存率差异显著性,P<0.05时差异有统计学意义。结果入院完成相关检查后均发现包块,瘤体大小不一,拳头大小至占据整个腹腔,形状不规则,质硬,表面欠光滑,活动度较差,包块与周围组织分界不清,多不伴压痛。根据正侧位X线胸片或胸部CT、腹部彩超或CT、全身骨扫描及单侧髂后骨髓涂片检查结果,按INSS分期标准[3]：Ⅰ期14例(占17.5%),Ⅱ期16例(占20%),Ⅲ期16例(占20%),Ⅳ期32例(占40%),Ⅳs期2例(占2.5%)。根据年龄及分期结果将患儿分为高、中、低危组[3],低危组20例(25%),中危组16例(20%),高危组44例(55%)。50例无远处转移的患儿先手术切除瘤体,后多药联合化疗,30例远处发生转移(18例骨转移,6例肝转移,6例椎管内转移)患儿首次无法手术切除,活检病理结果明确后给予术前化疗,待转移灶消失后给予手术治疗,术后多药联合化疗。80例手术患儿行根治性切除手术72例(占90%),姑息性切除8例(占10%),无手术死亡病例。手术并发症包括腹主动脉损伤2例、下腔静脉破裂1例、乳糜腹1例、术后粘连性肠梗阻2例,腹主动脉损伤及下腔静脉破裂患儿均给予血管吻合,抢救成功,乳糜腹、术后粘连性肠梗阻患儿给与禁食、胃肠减压等保守治疗,患儿恢复正常。化疗药物以蒽环类、环磷酰胺和铂类非周期性特异性抗肿瘤药为主。低、中危组OPAC方案和OPEC方案交替。高危组A方案(环磷酰胺、长春新碱、依托泊甙、顺铂)、B方案(吡喃阿霉素、异环磷酰胺、卡铂组成)交替,其中3例远处有转移首次无法手术患儿化疗后手术病理结果提示为神经节细胞瘤,1例化疗后手术病理结果提示为节细胞神经母细胞瘤,可见化疗可使部分神经母细胞瘤性质发生改变。化疗副作用包括白细胞下降、严重感染、贫血、血小板减少、消化道出血等。随着化疗次数的增加,患儿骨髓恢复时间也相应增加,一般需1到2周,最长者4周,11例患儿因贫血较重分别给予成分输血1—3个单位,术后化疗过程中出现肾功能损害5例,心电图变化者2例,分别给予对症处理,没有发生与化疗有关的死亡。经手术、化疗后完全反应40例(占50%),非常好部分反应20例(占25%),部分反应14例(占17.5%),无反应6例(占7.5%)。所有患儿治疗结束后每3—12个月接受随访一次,随访内容包括患儿有无腹部不适,定期复查彩超、CT了解有无复发,复查血常规、肝肾功、尿香草扁桃酸、铁蛋白、乳酸脱氢酶、神经元特异性烯醇化酶等生化指标,本组80例随访到有效信息64例,Ⅰ期12例,Ⅱ期14例,Ⅲ期12例,Ⅳ期24例,Ⅳs期2例,失访16例,随访率为80%,随访时间2-55月,最长者5年,平均(22.5±13.3)个月,生存38例,Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期共28例,Ⅳ期8例,Ⅳs期2例,3例术后复发再次行手术治疗,术后继续给予化疗,现生存良好,2例带瘤生存,余患儿随访至今无复发,复查胸片、彩超、CT无异常。1年无瘤生存率86.5%,2年无瘤生存率78.4%,3年无瘤生存率67.6%。结论神经母细胞瘤恶性程度高,较早发生远处转移,手术是神经母细胞瘤主要的治疗方法,化疗在神经母细胞瘤的治疗中至关重要,化疗把不能切除的瘤体变为可能,同时化疗可使部分神经母细胞瘤的性质发生改变,对于远处有转移无法直接手术的患儿可先化疗,手术时机的选择依据每个疗程对瘤体的评估,瘤体的缩小一般在3-4个疗程后达到平台期[5],因此一般在4个疗程后评估瘤体切除的可能。如果此时的瘤体有完全切除可能,则安排探查术,切除肉眼可见的所有瘤体组织。手术的目标是切除所有可见及可触及的恶性瘤体组织,力求达到肉眼下完全切除,如果估计无法完全切除,则继续给予4个疗程的化疗(前后共8个疗程),然后再次评价瘤体切除的可能。神经母细胞瘤预后主要与以下因素有关[6]：小于1岁患儿预后最好,瘤体完全切除率高；横膈以上较少扩散,预后好；肾上腺以外瘤体较肾上腺为好；Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳs期预后好,Ⅲ期、Ⅳ期预后差；总之,神经母细胞瘤如能做到早期诊断、及时手术加规律化疗等综合治疗,预后相对较好。