背景面临着老龄化进程和慢性病“井喷”的加速到来,以及居民日益增长的医疗卫生服务需求,我国的医疗卫生面临着巨大的慢性非传染性疾病和老龄化的防治压力。如何在满足居民就医及预防保健需求的同时,实现医疗卫生资源的合理配置[1],是我国医疗卫生改革一直面临的重点和难点。国内外医疗卫生服务体系大多以社区卫生服务的形式向居民提供基层医疗卫生服务,尽管各国医疗卫生体系的发展历程不尽一致,但其目的均是将患者下沉至基层,不仅便利居民就诊,还可以优化、提高医疗卫生资源的配置效率。其中,家庭医生是社区卫生服务的守门人,家庭医生制服务则是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位和连续的健康管理为目标,通过契约服务的形式提供连续、安全、有效和适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式[2,3]。因此,国家借鉴国际经验,主要采取了发展城市社区卫生服务以及家庭医生制服务试点的方式应对这一问题。通过颁布一系列政策、规定来推动基层医疗卫生服务的发展和家庭医生制服务的实施。自1997年开始,国务院便在《关于卫生改革与发展的决定》中提出“发展社区卫生服务,培养全科医生”的号召。先后于2006年和2009年分别发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》。至2011年6月22日,国务院总理温家宝在国务院常务会议上宣布建立全科医生制度。全国部分省市在借鉴国外家庭医生制度先进经验的基础上,结合本地实际和优势开展了家庭医生制服务的试点。上海市在国家及上海市新医改政策的推动和本市社区卫生服务的不断深化背景下,于2011年4月在十个试点区开展家庭医生制服务试点。目的本研究的目的主要是了解上海市家庭医生制服务试点期间的发展现状,运用世界银行“结果链”逻辑框架综合评价制度试点“投入-活动-产出-结果-长期结果”各个步骤的效果,结合结果链中供方的“产出”与需方的“结果”来综合分析供需双方在家庭医生契约式服务中的需求、提供与利用间的关系,以此来评价供需双方对“家庭医生契约式服务”中权利的享有及责任的履行情况。同时借鉴国内外实施经验,发现上海试点中的问题,为政策去向的确定和医疗卫生资源的配置提出政策建议。方法本研究结合定量研究及定性研究,在世界银行“结果链”逻辑框架基础上,采用文献回顾、现场调查、焦点小组讨论、比较研究和典型案例研究等方法,对家庭医生制服务试点进行评价。采用随机抽样法抽取徐汇、长宁、闸北、浦东、青浦5个试点区的30家社区卫生服务中心、300名医务人员以及600名患者进行拦截调查和问卷调查。调查内容主要包括供需双方的基本情况,各项家庭医生制服务的需求、提供和利用情况。采用epidata3.1录入数据,SPSS16.0统计分析,并采用单因素卡方分析,logistic多因素分析法对家庭医生更换工作意愿和居民签约行为进行影响因素分析,计数资料以例数与百分率表示。结合结果链中供方的“产出”与需方的“结果”来综合分析供需双方在家庭医生契约式服务中的需求、提供与利用间的关系,以此来评价供需双方对“家庭医生契约式服务”中权利的享有及责任的履行情况。主要结果上海市家庭医生制服务试点以来,政府在资金、人力以及其他资源上都加大了投入,并取得了一定的政策成效。人力方面,家庭医生社区工作经验丰富,各试点区主要以全科团队的形式进行分工合作,并通过培养高年资护士,医师助理或服务外包等方式弥补家庭医生数量的不足。2011年有26.2%的家庭医生有更换工作的意愿,其中收入满意度和社会地位是主要的影响因素,收入水平是家庭医生最希望得到改善的项目,而对培训机会的改善需求最少,只有0.7%。经费方面,2011年地方财政对医疗卫生的财政支出占比上升了0.1%,其中区县级财政补助上升明显,主要通过专项经费、收支两条线以及绩效考核机制下对家庭医生的激励效应等形式增加对社区卫生服务中心的投入,但各试点区的专项补助以及各级财政投入不均衡。信息方面,在居民健康档案基础上建成并在部分地区投入使用的健康信息网提升了医疗卫生资源共享的效率,便于家庭医生及时筛选出重点人群开展健康管理。同时,试点区利用多种媒体和传播模式促进政策的宣传。签约进展方面,目前全市签约居民已达常住居民总数的30.1%,2013年将在全市范围内推广家庭医生制服务。对居民签约意愿的影响因素分析得出,年龄和职业是主要的两个签约影响因素。需方服务利用方面,居民对家庭医生制服务的认知度有了很大提高,居民在选择全科医生时考虑最重要的因素仍是服务水平和服务态度。有68.4%的就诊居民表示愿意接受社区首诊制,比基线时有所下降,主要原因仍是担心会影响自由就医(39.85%)、担心延误治疗(36.09%)以及担心误诊(21.80%)等,同时,居民的健康自评、家庭月收入是公共卫生服务总体满意度的影响因素。与基线调查结果对比可知,居民对放宽配药限量等部分服务的需求未得到满足,对签约优惠服务频率的满意度较低,凸显出家庭医生数量不足。双向转诊服务中的下转服务实际利用率很小,仅有8.3%,其中流程复杂仍是其最大原因。结论与建议1.服务未能满足供需双方最迫切的实际需求,医疗卫生资源的需求、提供与利用衔接不足。因此,应探寻供需双方实际需求,实现医疗卫生资源的合理配置。2.现行签约机制下家庭医生工作权责定位不清,缺乏执业安全保障。应明确家庭医生工作权责,健全执业安全法律保障体系。3.政府投入仍显不足,社区卫生服务中心服务流程复杂,阻碍家庭医生首诊制形成。应继续加大投入,简化流程,吸引居民首诊下沉社区。4.医患互信现状不佳,应坚持政府与社会相结合,通过提升医患互信促进政策价值整合。