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[研究背景]心力衰竭（Heart Failure,HF）简称心衰,是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,具有较高的患病率、再入院率和死亡率。根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction,LVEF）,可将心衰分为射血分数降低的心衰（Heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF,LVEF<40%）、射血分数保留的心衰（Heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF,LVEF≥50%）以及射血分数中间值的心衰（Heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF,LVEF40～49%）[1]。对于HFrEF患者,国内外指南对其均有推荐的药物治疗,包括:肾素-血管紧张素系统抑制剂,即血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）或血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（Angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI）,联合β受体阻滞剂,在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂（Mineralocorticoid receptor antagonist,MRA）,以及按需使用利尿剂,以改善HFrEF患者的症状和预后,降低其再入院率及死亡率。但在目前临床实践中,HFrEF患者的标准药物治疗,无论从药物使用比例,还是剂量调整方面,与指南推荐的仍存在着很大的差距;另外,HFrEF临床预后在不同地区、不同研究中的报道也不尽相同。因此,有必要对HFrEF患者的药物规范化治疗现状及其临床预后进行调查研究,以更好地指导HFrEF患者的治疗及管理,改善患者的预后。[目的]对慢性HFrEF患者药物治疗的现状和临床预后进行调查,探讨影响患者药物规范化治疗及临床预后的因素。[方法]本研究为单中心、前瞻性、观察性研究。入选2019年7月至2020年9月在昆明医科大学第一附属医院心内科住院的部分HFrEF患者110例,采集患者住院时的临床资料、实验室检验、心电图、超声心动图、血清sST2及药物治疗情况等信息,并使用生活质量量表（EQ-5D、EQ-VAS及MLHFQ）和Morisky服药依从性量表（MMAS-8）对患者进行评分。分别在患者出院后3个月、6个月进行电话随访,了解患者药物使用情况,观察临床终点事件（包括全因死亡和再入院等）,再次使用生活质量量表和服药依从性量表评分进行评价。根据ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和螺内酯的使用剂量,将患者分为100%目标剂量组、50%～99%目标剂量组和<50%目标剂量组。另外,根据患者是否发生临床终点事件进行分组,患者出现全因死亡或全因再入院的为预后不良组,两者均未出现的患者为预后良好组,比较不同组别的临床特征,分析影响药物治疗及临床预后的因素。[结果]1.入选的110例HFrEF患者年龄为57.9±14.1岁,其中男性65例（58.6%）,63.6%（70/110）的患者居住地住为昆明市以外的云南省其他州市,90.9%（100/110）为汉族,49.1%（54/110）为农民。HFrEF患者的主要病因是扩张型心肌病[44.5%（49/110）]、冠心病[25.2%（28/110）]、高血压[16.2%（18/110）]、瓣膜性心脏病[7.3%（8/110）]和酒精性心肌病[3.6%（4/110）]。常见的诱因是劳累[39.1%（43/110）]、感染[21.8%（17/110）]、心肌缺血[16.4%（18/110）]、治疗依从性差[7.3%（8/110）]和心律失常[6.4%（7/110）]。住院期间死亡率为3.6%（4/110）,出院后3个月1例患者失访,出院后6个月8例患者失访,累计失访9例,总失访率8.2%（9/110）。2.HFrEF患者出院时ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA的使用率分别是73.6%、82.1%、89.6%;同时联用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA三种药物的使用率为59.4%。在ACEI/ARB/ARNI的使用剂量上,仅有12.8%患者使用剂量达到指南推荐的目标剂量,42.3%患者使用剂量为50%～99%目标剂量,44.9%患者使用剂量<50%目标剂量。在β受体阻滞剂的使用剂量上,仅1例（1.1%）患者使用剂量达到目标剂量,13.8%患者使用剂量50%～99%目标剂量,有85.1%患者使用剂量<50%目标剂量。在螺内酯的使用剂量中,有97.9%的患者使用剂量达到目标剂量,仅2例（2.1%）患者未达到目标剂量,其使用剂量为50%～99%目标剂量。3.出院时,低血压、肾功能恶化和未处方是未使用ACEI/ARB/ARNI的主要原因;患者存在心动过缓、血压过低和未处方是未使用β受体阻滞剂的主要原因。4.出院后3个月,ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA的使用率分别是69.8%、79.2%、84.4%;同时联用 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂及 MRA 三种药物的使用率为56.3%,使用比例较出院时有所下降。出院后3个月,未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂的主要原因仍然是低血压、心动过缓、肾功能恶化以及未处方,有6.3%（6/96）患者自觉症状好转自行停药。还有1例（1.0%）患者因地理位置偏远购药困难停药。患者出院后3个月时,新发死亡率为8.6%（9/105）,其中心衰相关的死亡占88.9%（8/9）;28.6%（30/105）的患者出现再入院,其中因心衰再入院的占83.3%（25/30）。5.出院后6个月,ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA的使用率分别是69.0%、78.6%、78.6%;同时联用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA三种药物的使用率为56.0%。出院后6个月,有10.2%（9/88）患者自行停药,有1.1%（1/88）患者因地理位置偏远购药困难停药,有3.4%（3/88）患者自行减少药物剂量。其余影响药物治疗和药物使用剂量的主要原因仍是低血压、心动过缓、肾功能恶化等禁忌证以及未至医院复查调药。在患者出院后6个月时,新发死亡率4.5%（4/88）,均为心衰相关的死亡,有26.1%（23/88）患者出现再入院,因心衰再入院的有91.3%（21/23）。截止患者出院后6个月,本研究累计死亡17例,总死亡率为15.5%（17/110）,其中与心衰有关的死亡占94.1%（16/17）。6.预后不良组患者较预后良好组患者更易合并糖尿病、慢性肾脏病,其BNP、sST2和肌钙蛋白的水平均更高（P<0.05）。7.患者出院后3个月、6个月的EQ-5D、EQ-VAS以及MLHFQ三个量表评分均比住院期间的评分高,且差异有统计学意义（P<0.05）,提示患者出院后3个月、6个月的生活质量较前均有所提高;但出院时ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂的不用剂量组的MMAS-8评分、出院后3个月、6个月的MMAS-8评分与住院期间的评分比较、出院后3个月、6个月不同预后组的MMAS-8评分均无明显差异。[结 论]1.在昆明医科大学第一附属医院住院的部分HFrEF患者中,ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂的使用率较低,其使用剂量明显不足,与指南推荐剂量差距较大,并且随着出院时间延长,药物的使用率持续下降,使用剂量较前无明显增加,提示HFrEF药物规范化治疗现状并不理想。2.住院期间,患者存在禁忌证、药物不耐受以及未处方是未使用药物或药物剂量不达标的主要原因。但出院后,除了禁忌及不耐受的情况,还存在患者复诊意识欠佳、地处偏远购药困难、当地基层医生未上调剂量等影响药物规范治疗的原因。3.HFrEF患者总体预后不良,住院期间死亡率为3.6%,总死亡率为15.5%,其中与心衰有关的死亡占94.1%。HFrEF患者住院死亡率、总死亡率居高不下的原因可能与患者药物规范化治疗不足、随访意识较差有关。4.BNP、sST2和肌钙蛋白的水平升高,以及合并糖尿病、慢性肾脏病与HFrEF患者的不良预后有关。