背景:男男性行为者（men who have sex with men,MSM）是我国艾滋病病毒（Human Immunodeficiency Virus,HIV）防控的重点人群。口服暴露前预防用药（Pre-exposure prophylaxis,PrEP）作为一种基于证据的全球新型生物学干预策略,通过使用单一的或者复方抗逆转录病毒药物从而降低HIV阴性的MSM人群感染HIV的风险。目前口服PrEP药物有每日服药和按需服药两种方式,每日服药者需要每日服用一粒PrEP药物,按需服药者需要在性行为发生前后的特定时点采用“2-1-1”方案服用PrEP药物。既往大规模临床试验和真实世界研究的结果表明,PrEP预防HIV感染的效果主要取决于PrEP服药者的服药依从性。当MSM人群能够坚持服用PrEP时,PrEP预防HIV新发感染的效果可以达到90%以上;当服药依从性水平下降时,PrEP降低HIV感染的有效性也随之下降;当PrEP服药依从性低于40%时,已不能产生任何预防HIV感染的保护效果。因此,在实施和推广PrEP项目的过程中需要及时监测PrEP服药者的服药依从性,发现影响服药依从性的相关因素,并及时采取有针对性的干预措施,才能确保其预防HIV新发感染的效果。目前国际上尚没有一种理想的“金标准”可以快速、准确、简易地评估PrEP的服药依从性。结合电子药物监测（Electronic Discharge Machine,EDM）功能的新型智能药盒可以实现远程对PrEP服药依从性的实时数据进行采集,并在此基础上对不依从的个体进行精准干预。这些真实的PrEP服药依从性数据,将为我国相关PrEP政策和指南的制定提供参考。目的:1.通过横断面研究了解服用PrEP的MSM人群对使用智能药盒辅助监测PrEP服药依从性的接受意愿及影响因素;2.基于智能药盒监测和传统方法（自我报告、药片计数、血药浓度检测）分别评估MSM人群的PrEP服药依从性,并评估其测量结果的一致性情况;3.通过RCT研究掌握具有实时监测和精准干预的智能药盒系统对MSM人群PrEP服药依从性的干预效果。方法:2019年9月至12月,在已开展PrEP多中心真实世界研究（CROPrEP）的项目现场,通过“社区意见领袖”和同伴推介等方式招募PrEP服药者参与智能药盒研究。合格的研究对象纳入标准包括出生时生理性别为男性,曾发生过男男肛交性行为;年龄在18岁至65周岁之间;筛选前6个月内存在以下一个或多个行为,包括与男性性伴发生无保护被插入性肛交,有2名以上男性性伴,感染性病,服用过暴露后预防药物但最近1个月未服用暴露后预防药物;筛选时第4代HIV检测无反应且不可检出HIV-1RNA;没有严重的肝、肾功能损害;对本研究方案知情,同意参加研究并自愿签署知情同意。调查问卷通过智能手机扫描“金数据”问卷二维码进行填写,问卷内容包括社会人口学特性,性行为特征、PrEP相关知识和态度、PrEP漏服情况、智能药盒使用意愿及社会支持情况等。使用logistic回归分析智能药盒使用意愿的影响因素;不同PrEP服药方式的高危行为变化趋势使用采用?~2趋势检验进行分析。在基线、第3、6个月的随访点,使用不同PrEP服药依从性评估方法计算PrEP服药者的的服药依从性,并通过ROC（receiver operating characteristic curve）曲线和Kappa系数分析不同PrEP服药依从性评估方法获得的PrEP服药依从性结果之间的一致性。对于符合纳入条件的PrEP服药者,按照随机方式分配至干预组和对照组。对于干预组,发放智能药盒并开通短信通道系统。当智能药盒系统监测到某个体发生漏服药物时,系统会在超过设定服药时间时自动发送实时提醒服药信息至服药者手机端,每30分钟一次,共发送2次;在2次系统漏服提醒后30分钟内仍未出现补服记录的漏服者,系统自动发送1次提醒信息至研究人员手机端,由研究人员登录智能药盒系统管理后台查看漏服记录,并通过电话/微信方式了解漏服原因,提醒服药,并在智能药盒管理系统后台做好备注。同时,对于重复打开药盒记录者,智能药盒系统管理后台会通过短信通道提醒研究人员了解原因并记录。对照组进行常规随访咨询,不发放智能药盒。在基线、3、6个月随访点参与PrEP的研究对象均需完成流行病学问卷调查,问卷内容包括社会人口学特性,性行为特征、PrEP漏服情况及影响依从性的相关因素、社会支持情况等。每次随访时工作人员计数每位服药者的剩余药片,并采集10ml血液标本用于测量PrEP药物浓度的水平。采用混合线性模型评价智能药盒系统干预对MSM人群通过自我报告、药片计数获得的PrEP服药依从性的干预效果;采用广义线性混合模型评价智能药盒系统干预对MSM人群通过血药浓度检测获得的PrEP服药依从性的干预效果。结果:1.通过智能药盒意愿调查获得MSM人群对使用智能药盒辅助监测PrEP服药依从性的接受意愿及关联因素。共招募572例服用PrEP的MSM。在符合纳入条件的560例MSM中,每日服药方式312例,按需服药方式248例。参与对象的中位年龄为31岁（IQR 25-35岁）,大学及以上学历占80.0%（448/560）,56.8%（318/560）为单身。在最近3个月的同性性行为中,有超过半数的PrEP服药者与临时性伴发生过肛交行为,且其中发生无套肛交（CAI）的比例超过40%;有接近一半的PrEP服药者使用过新型毒品。89.1%的PrEP服药者愿意使用智能药盒辅助监测PrEP的服药依从性。已婚或与女性同居（OR=3.64,95%CI:1.48-8.95）,固定性伴不支持使用智能药盒（OR=3.49,95%CI:1.57-7.73）,家人不支持使用智能药盒（OR=5.99,95%CI:1.31-27.35）是影响使用智能药盒辅助监测MSM人群PrEP服药依从性的障碍因素。2.通过前瞻性随访研究获得基于智能药盒监测和传统方法（自我报告、药片计数、血药浓度检测）评估的MSM人群的PrEP服药依从性。共有442例（85.7%,442/516）PrEP服药者参与智能药盒项目基线调查,其中每日服药MSM 255例,按需服药MSM 187例。参与对象的中位年龄为31岁（IQR 25-35岁）,大学及以上学历占81.7%（361/442）,52.5%（232/442）为单身。在参与基线调查的442例PrEP服药者中,有390例（88.2%）参与第3个月的随访,427例（96.6%）参与第6个月的随访。通过智能药盒监测随访发现,每日服药方式MSM的PrEP服药依从性从基线的87.5%（95%CI:85.1-90.0）分别上升到第3、6个月随访时的92.8%（95%CI:90.0-95.6）和93.7%（95%CI:90.5-96.9）;按需服药方式MSM的PrEP服药依从性基线时为83.7%（95%CI:78.8-88.6）,在第3、6个月随访时PrEP服药依从性分别为83.5%（95%CI:77.8-89.3）和85.7%（95%CI:78.7-92.7）。相比于“金标准”的血药浓度检测而言,智能药盒监测的PrEP服药依从性一致性要高于自我报告和药片计数获得的PrEP服药依从性。而且,智能药盒监测的PrEP服药依从性评估方法所需的单位成本（1050元）不到血药浓度检测方法（2497元）的一半。3.RCT研究评估智能药盒对不同PrEP服药方式MSM的服药依从性的干预效果。共有516例PrEP服药者参与智能药盒RCT研究,其中每日服药方式255例,按需服药方式187例。研究对象的中位年龄为31岁（IQR 25-35岁）,大学及以上学历占81.7%（361/442）,52.5%（232/442）为单身。在本研究中,通过智能药盒共监测到漏服1659人次,其中有效监测漏服1358人次（81.9%）,按需服药组未有性行为无需服药301人次（18.1%）。在1358次有效监测漏服人次中,每日服药组1346人次,通过系统干预补救成功服药530人次,人工补救成功275人次,仍有漏服541人次;按需服药组有效漏服提醒12人次,通过系统干预补救成功服药10人次,人工补救成功0次,仍有漏服2人次。以血药浓度检测为评估方法,接受智能药盒6个月干预后,每日服药方式MSM对照组的PrEP服药依从性良好（不低于90%）的比例为70.9%（95%CI=64.9%-76.2%）,干预组MSM的PrEP服药依从性良好的比例为85.8%（95%CI=81.9%-89.0%）,两者之间存在统计学差异（p＜0.0001）;按需服药方式MSM对照组的PrEP服药依从性良好的比例为68.0%（95%CI=60.1%-74.9%）,干预组MSM的PrEP服药依从性良好的比例为80.5%（95%CI=74.0%-85.7%）,两者之间存在统计学差异（p=0.010）。以药片计数为评估方法获得的PrEP服药依从性结果与血药浓度检测结果相似,不同PrEP服药方式MSM在干预组的PrEP服药依从性均要高于对照组（p＜0.001）;以自我报告为评估方法,仅每日服药方式MSM在干预组的PrEP服药依从性高于对照组（p＜0.05）;按需服药方式MSM干预组和对照组的PrEP服药依从性未见统计学差异（p＞0.05）。结论:1.MSM人群对使用智能药盒辅助监测PrEP服药依从性的接受意愿很高。缺少家人和性伴的社会支持是影响智能药盒使用的重要障碍。本研究中MSM对“按时服用PrEP就可以显著降低感染HIV的风险”认可度很高,但其高危性行为和自报PrEP漏服行为也很普遍。2.使用自我报告和药片计数对PrEP服药依从性的误报程度较高,血药浓度检测获得的PrEP服药依从性成本较高且不适合常规实施,智能药盒监测PrEP服药依从性是一种与血药浓度检测依从性有良好的一致性,且成本更低,更值得在临床中推广使用的方法。3.智能药盒通过实时监测并提供精准化干预有效提高了不同PrEP服药方式MSM的PrEP服药依从性。接受智能药盒干预后,服用PrEP的MSM高危行为未见明显变化。