研究背景为了应对慢性病流行趋势的加剧,近年来疾病预防与控制部门加紧了社区慢性病防治的探索。上海市卫生局于2000年制定了《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划(2001年—2015年)》,之后将慢性病防治工作纳入全市社区卫生服务或初级卫生保健的工作内容。经过五年多的努力,上海的慢性病社区公共卫生服务提供已经形成了完善的体系和规范的程序。松江区2005年开始了“三医联动”改革,加强了社区医疗机构公共卫生服务的财政投入,促进了慢性病社区防治的发展,但因缺少对社区慢性病公共卫生服务成本与资金监管的研究,慢性病社区公共卫生服务的补偿依据还不够完善,财政投入产出效果和支出效率的评价也缺乏基础信息,而这正是制约慢性病社区防治持续发展的关键。研究目的本研究对上海市松江区慢性病社区公共卫生服务项目进行了成本测算,并以此为基础预测未来五年全区慢性病社区公共卫生服务提供所需费用,最终结合松江区医疗卫生事业发展的实际情况,提出完善筹资补偿机制的政策建议,为建立慢性病社区公共卫生服务持续稳定的筹资机制和制定明确合理的补偿政策提供参考依据。研究内容本研究具体研究内容包括:1.上海市松江区慢性病社区公共卫生服务发展现状分析;2.上海市松江区慢性病社区公共卫生服务工作内容与项目分析;3.上海市松江区慢性病社区公共卫生服务各项目的实际成本测算;4.上海市松江区慢性病社区公共卫生服务2008—2012年所需筹资费用预测;研究方法本研究以上海市松江区为研究现场,在辖区内按照经济发展水平抽取4个社区卫生服务机构,通过知情人访谈了解慢性病公共卫生服务内容,通过查阅财务报表和相关记录获得2006年的机构成本和服务量,然后采用成本测算方法获得各服务项目次均成本,并在对2008—2012年松江区人口总量及人力成本变动趋势估计的基础上预测慢性病公共卫生服务所需要的筹资额。本研究项目成本测算方法与既往研究有所不同,以往的社区卫生服务成本研究主要遵循医疗服务项目成本测算的路径,更多关注的是在项目科室内部框架下对其所承担的各具体项目成本进行测算。本研究考虑到慢性病社区公共卫生服务“跨科室”的特点,采用科室贡献率法进行项目成本测算。研究结果主要研究结果如下:1.慢性病社区公共卫生服务项目提供松江区各社区卫生服务中心慢性病公共卫生服务的主要工作内容与当地慢性病流行情况相符合。目前松江区将高血压、糖尿病、大肠癌、胃癌、肝癌、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、乳腺癌作为慢性病社区防治的重点病种,共计提供26项公共卫生服务。除普遍流行的疾病外,有些社区卫生服务中心根据社区功能规划的要求特别强化了部分慢性病服务项目。服务效率上,各社区卫生服务中心慢性病公共卫生服务的工作效率地区间差异较小。服务提供量上,慢性病公共卫生服务提供总量与辖区人口数量不全一致。2006年,岳阳社区、九亭镇、佘山镇、泖港镇的户籍人口分别是8.3万、2.48万、3.41万、3.94万,每万人口享有的慢性病公共卫生服务时间是692天、776天、715天、1217天。结果显示,人口数量多的地区,慢性病公共卫生服务工作量不一定随之较大。2.慢性病社区公共卫生服务项目成本成本测算结果显示:慢性病综合防治次均项目成本绝大部分低于20元,同一项目不同社区卫生服务中心间的次均成本差异较大。成本构成中,人力资源消耗较高,物质资源消耗较低。26个工作项目中近54%的项目次均成本低于10元,近80%的项目次均成本低于20元。从各项目来看,慢性病健康教育各工作项目的次均成本最低,慢性病队伍培训各项目的次均成本最高。在涉及疾病管理的前18个项目中,心脑血管疾病病例自查、肝癌高危人群筛查两个项目的次均成本较高,慢性病信息管理类项目次均成本较低。3.慢性病社区公共卫生服务项目筹资额对2006年实际所需筹资额的测算显示,当前慢性病社区公共卫生服务项目实际消耗的筹资总额略低于财政补偿额。根据测算,2006年财政补偿在慢性病防治上的经费在每万人8.4万元左右,远高于本研究以实际服务提供量计算的所需筹资额7.2万元/万人。实际财政补偿额比以实际服务提供量计算的所需筹资额高出1.2万元/万人,比以标准服务提供量计算的所需筹资额高出0.4万元/万人,比优化服务提供量计算的所需筹资额少0.2万元/万人。对2008年-2012年所需筹资额的预测显示:慢性病社区公共卫生服务项目未来5年的筹资需要量将以8%的年均增长率逐年增长。以标准服务提供量计算,2012年慢性病社区公共卫生服务每万人口所需筹资额是11.66万元,松江区全区共需684万元。按优化的服务提供量算,2012年慢性病社区公共卫生服务每万人口所需筹资额是12.5万元,全区共需733万元。随着慢性病社区公共卫生服务的逐步完善、不断深入,居民健康需求的逐步增加,本研究所预测出的筹资额可能低于开展社区卫生服务实际所需。政策建议从财政收入和支出水平上看,松江区完全可以承担慢性病社区公共卫生服务的费用,因此,关键在于优化公共经费配置,加强资金使用和管理,提高财政支出效率。1.优化慢性病公共卫生服务项目,提高财政支出效率本研究建议一是健全慢性病公共卫生服务财政支出绩效评价体系,从服务提供数量、质量、人力资源配备、患者满意度等方面进行测评,使之客观、公正、前瞻性的反映社区卫生机构慢性病公共卫生服务的整体运作情况:二是完善社区慢性病公共卫生服务项目,将控烟、限酒、乙肝、体育锻炼、心理健康、合理营养等因素干预纳入服务体系,加强危险因素干预的针对性;三是建立服务项目成本效果动态评价制度,通过加强防治效果信息的跟踪,动态反映群体健康状况的变化。四是加大社区科研,鼓励公共卫生项目的创新与研发;五是加强成本控制,避免社区慢性病公共卫生资源浪费:六是完善社区卫生工作人员激励机制,提高服务效率。2.加强对慢性病公共卫生经费使用监管,保障财政经费合理使用本研究建议对社区慢性病公共卫生服务项目经费使用实施全程预算管理,通过全程预算管理确保公共卫生经费使用的合理性、合法性和有效性。一是卫生行政部门应当制定社区公共卫生服务财务管理手册,规范经费使用程序;二是社区卫生机构的慢性病公共卫生服务预算申请应做到预算项目尽量详细,同时列出考核的方法和目标要求,并由卫生机构的负责人做出承诺;三是财政部门加强监督,一旦发现资金挪用或滥用要及时做出反应,避免财政投入的资源浪费;四是在预算财政年度结束时,对公共卫生项目进行后期评估,检查项目的执行情况与期初设定的目标与承诺的完成情况,并做为下个财政年度的预算的参考依据之一。3.加强流动人口慢性病防治,提高公共卫生服务公平性虽然流动人口年龄结构偏轻,但正是慢性病危险因素侵袭的主要人群。本研究建议社区卫生服务机构增加用于流动人口的慢性病公共卫生服务预算,在流动人口工作场所、聚居区加强健康宣教工作,并在有条件的情况下开展慢性病筛查项目。实施途径上,一是建立流动人口基本信息数据库,通过政府办公网络,建立流动人口信息库,实现数据共享,准确掌握流动人口基本信息:二是改进流动人口慢性病公共卫生服务方式,卫生服务人员可以定期深入用工单位、建筑工地、窑厂、散居的流动人口中巡回进行慢性病健康教育;三是发挥健康保健合同的作用,社区卫生服务机构可以联系用工单位,通过用工单位与流动人口签订健康保健合同,列明卫生服务项目和收费标准,促进流动人口公共卫生服务的利用。4.解决流动人口卫生服务的经费补偿问题目前上海市的防保经费补偿政策按户籍人口和常住人口拨付,未将流动人口纳入经费补助之列。上海是一个劳务输入大市,流动人口总量基本保持稳定,大幅度波动的情况较难发生,因此可以考虑按流动人口数量补偿一定的防保经费。可参照目前对社区常住居民防保经费的解决办法,由区、镇财政共同分担补助经费。这样适当补偿流动人口卫生服务费用,可使对流动人口的慢性病公共卫生服务工作做得更细、更实。