【目的】本研究立足于我国医保DRG支付改革背景,基于利益相关者理论,分析医保支付改革中利益相关者的诉求和行为冲突,构建博弈模型和演化博弈模型,从理论和实证分析了医、保、患三方的诊疗行为在DRG支付改革下的改变,分析其变化机制,发现其关键影响因素,为制定和完善医保相关政策,引导利益相关方按照预期的目标履职尽责,促进医疗资源合理利用提供参考依据。【方法】1、文献研究。根据“利益相关者”、“DRG”、“博弈”等关键词的逻辑关系安排查找步骤,科学编制检索式,在Pub Med、知网等国内外主要数据库检索,阅读内容高度相关的文献511篇,梳理和总结国内外DRG支付改革、博弈行为、医保管理的研究方法、评价指标和应用成果,为本研究的设计和分析提供依据。2、二手资料收集。收集调研地区在医保DRG支付改革和医院运营方面的政策,提取2017年至2020年DRG结算和病例首页数据,包括医疗资源消耗指标13个,医疗服务能力指标4个,双向转诊指标2个,5个病组的医疗资源消耗指标,5个病组中不同权重细分组的患者人数等。3、专家咨询。选取了16名医保、医院管理、卫生事业管理专家,就本研究中核心利益相关者的确定进行了专家咨询,并对利益相关者矩阵进行了评分,确定了本研究的核心利益相关者。4、专题小组讨论。本研究通过组织卫生行政人员、医保人员、调研医院负责人、DRG领域专家等16人组成专题小组,围绕利益相关者的诉求和行为,通过专题讨论、头脑风暴等方式梳理诉求和行为条目,设计分别设计医方、保方、患方的调查问卷。5、关键知情人访谈。针对调研地区DRG支付改革前后的实际情况,组织医保管理者、8家医院的医院管理者和临床医生、患者等52名知情人访谈,对DRG改革前后各种行为和现象进行原因分析。6、问卷调查法。采用自行设计调查问卷,对样本地区医方、保方、患方的诉求和行为分别进行调查。根据问卷条目数计算因子分析的最小样本量,回收医方有效问卷258份、保方有效问卷138份、患方有效问卷302份。7、资料分析方法。通过重复测量方差分析、中断时间序列分析等,对改革前后医疗资源消耗指标、医疗服务能力指标进行比较。通过因子分析对医、保、患的诉求和行为提取公因子,通过聚类分析对医方人群进行分类。通过博弈模型分析,找出利益相关者各种行为博弈的均衡解和影响因素。通过演化博弈模型进行仿真实验,探索不同参数下系统的演化特征。【结果】1、医保支付改革核心利益相关者界定及相互关系分析医保支付改革核心利益相关者为医方、保方、患方。医方的利益诉求为“DRG制度设计科学合理”、“DRG促进医疗机构能力提升”、“医保机构确保制度公开透明”、“DRG促进医保对医疗机构评价科学公正”四个公因子。医方的行为有28种,分为正向行为和负向行为,根据医务人员使用以上行为的倾向性,可分为“适应型群体”和“逆反型群体”。保方的利益诉求为“促进医疗机构服务能力提升”、“医保机构经办能力提升”、“医保机构的医疗评估能力提升”、“医保机构的基金监管能力提升”四个公因子。保方的行为有9种,分为“调整DRG政策”、“开展监督考核”、“与医方协商”三个公因子。患方的利益诉求为“医疗质量提升”、“医疗费用控制”、“医疗信息透明”三个公因子。患方的行为有7种。因为利益相关者的本位主义、为追求利益最大化产生机会主义行为、未建立起有效的沟通机制、监管体系的不完善等原因,各主体间的利益冲突不可避免,引发了博弈行为。2、DRG支付改革中利益相关者博弈模型分析（1）医方之间的博弈。从医疗资源消耗的博弈来看,DRG改革可促进医院层面从过度医疗的行为向节约医疗转化。但在医生层面,由于还有来自药企的激励,医生可能仍选择过度医疗。从医疗服务能力的博弈来看,DRG改革可促进科室选择提升医疗服务能力的行为获得更大的利润。从分级诊疗的博弈来看,DRG支付改革下开展分级诊疗更符合医疗机构的利益。（2）医方和保方的博弈。从医疗资源消耗和医保病组定额设置的博弈来看,在DRG改革下,医方选择节约医疗,保方选择下调额度,博弈反复进行,最终结果是医方将医疗费用降到较低的状态,形成逆向选择。从DRG点数法医疗服务量的博弈来看,点数法下医院竞争导致的冲点行为不可避免,点数法导致整体利益降低,并使医疗机构承担了大部分超支风险。从DRG病组定价中医方和保方的讨价还价博弈来看,博弈对于先出价的保方比较有利,形成了先发优势,医方可以选择拖延谈判时间或增加谈判次数以获得更多收益。从保方对医方医疗资源消耗的监督博弈来看,DRG改革可能导致正面节约医疗或负面节约医疗。降低医保部门的检查成本、增大医保处罚金额,可降低医院开展负面节约医疗的概率。从保方对医方低码高编行为的监督博弈来看,在按项目付费和DRG付费下,若想保持医院低码高编的概率一致,医保在DRG支付下的检查概率要更大,反应了医方低码高编的动机增强。降低医保检查成本、提高医保部门处罚金额可以抑制医院的低码高编。（3）医方和患方的博弈。从医方和患方的监督博弈来看,在DRG改革下,降低患者投诉成本和加大监督惩罚力度可以降低医院医疗服务不足等负面节约医疗的概率。从医方与患方重复博弈的声誉模型来看,在不完全和不对称的信息中,声誉是加强相互信任的重要手段。（4）保方和患方的博弈。在DRG制度下,医院的收益和患者的骗保收益将对立起来,彻底阻断了医患合谋骗保的可能。3、DRG支付改革下利益相关者的演化博弈模型分析（1）医疗资源消耗的演化博弈表明,在DRG支付制度下,即使过度医疗的初始比例达到99%,只经过6个仿真周期,节约医疗策略就能覆盖95%以上的群体。（2）医疗服务能力的演化博弈表明,在DRG支付制度下,即使医院选择提升医疗服务能力的初始比例为1%时,只经过6个仿真周期,提升医疗服务能力的策略就能覆盖95%以上的群体。（3）分级诊疗的演化博弈模型表明,DRG支付改革下,医院群体均迅速选择转出患者。4、DRG支付改革后利益相关者博弈的实证研究（1）从某市医疗资源消耗情况来看,改革后,市级层面医疗资源消耗减少（<0.05）,医疗效率得到提升（<0.05）,医疗服务能力得到优化（<0.05）,双向转诊的实施得到促进。（2）从典型病组情况分析来看,5个病组在改革后有明显的医疗资源消耗的降低和医疗效率的提升（<0.05）,5个病组存在低码高编（<0.05）,执行点数法的病组存在冲点趋势。（3）从6家医院情况来看,二、三级医院均能减少医疗资源消耗,提升诊疗效率。三级医院目标较为一致,均在提升诊治难度和病组覆盖范围（<0.05）。二级医院目标存在差异,有的努力提升诊治难度和病组范围（<0.05）,有的扩大轻症病组收治,提高诊治数量（<0.05）。典型医院的DRG组亏损均较为严重,表明医疗机构暂时不能适应DRG支付改革的精准控费。调研座谈对数据分析进行了补充。（4）实证数据、调研情况与博弈模型和演化博弈模型结论相一致,证明了本研究构建的博弈模型及演化博弈模型的正确性和实用性。【结论】结果表明,DRG支付改革下,医、保、患三方的诉求和行为跟以往有较大不同,医方将以节约医疗为主要方向,并不断提升医疗能力和医疗效率,开展分级诊疗将更加主动,不同等级的医院将差异化发展;保方将通过调整DRG支付标准、设置DRG病组规则引领医方行为,彻底扭转被动支付的状态,医保的监督重点将是医方的负面节约医疗、低码高编和冲点行为。DRG支付改革让医院从追求收入的最大化变成了追求成本的最小化,让患者从担心过度医疗变为了担心医疗服务不足,使医保从被动支付转变为战略性购买,使医疗机构从被动协作转变为主动协作,彻底改变了医、保、患三方的关系。多种因素可以影响博弈的结果。降低药品耗材占总费用比例、提升医院绩效分配比例、降低患者自付比例,挤掉药品流通环节返点利润,可以促进医生开展节约医疗;降低技术成本将促进医方提升医疗服务能力;降低分级诊疗成本将促进医方开展分级诊疗。医方在支付标准的讨价还价谈判中拖延时间或者增加谈判次数可以获得更多的收益比例。降低医保检查成本、提高医保部门处罚程度可以抑制医院低码高编和负面节约医疗的概率。应针对性优化相关政策,转变医院运营的重点方向,引导医院内涵式发展,完善医保与医方的谈判机制和风险分担机制,推动医保监督体系的转型,促进医保的科学监管,构建整合型医疗卫生服务体系,促进价值医疗的实现。【创新与不足】研究的创新性1、系统地构建了利益相关者的角色定位、诉求行为、相互关系、利益冲突的研究框架,具有一定的创新性。2、全面构建了我国DRG支付改革下医、保、患三方的博弈行为,并通过演化博弈模型分析了典型的群体行为,具有很强的创新性。3、对博弈模型的结果进行了实证,证明了模型的正确性,具有一定的创新性。研究局限性与展望1、问卷调查仅涉及调研地区,结论的普适性需要在进一步研究中验证。2、DRG支付改革后时间较短,长期趋势有待进一步研究。