研究背景我国肝癌患者人数约占全球肝癌患者人数的一半以上,在肿瘤致死原因中占第二位,严重威胁着人民的生命和健康,经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization,TACE）是被公认的肝癌局部治疗方法之一,已成为非手术治疗的中期肝癌患者的首选治疗方式。患者接受TACE治疗后仍面临复发的风险,多次反复的TACE治疗给患者带来生理和心理上的巨大痛苦,因此患者存在严重的焦虑抑郁等心理困扰。这些心理困扰导致患者机体抵抗力下降,严重影响患者的治疗和康复,并进一步促进肿瘤的复发、恶化和转移等,但目前还没有广泛认可的TACE术后肝癌患者焦虑抑郁的有效干预方法。深入了解TACE术后肝癌患者焦虑抑郁产生的原因及内在机制,可为制定干预措施提供依据。很多TACE术后肝癌患者出现焦虑抑郁等心理困扰,与不恰当的情绪调节策略有关。肝癌给患者带来巨大的心理压力,回避是人类面对消极体验通常采取的方式,然而,过度使用经验性回避不仅无效,反而会让人更痛苦,因此,经验性回避可能是导致焦虑抑郁产生的中介因素。焦虑抑郁的产生除了与心理调节策略有关外,也与个体的心理素质有关,不同个体存在心理素质和心理调节能力的差异。因此,发掘肝癌患者应对肝癌诊断和治疗的关键的内部资源,即心理素质和心理调节因素,有助于确定关键的心理环节,制定出更加精准和有针对性的措施,预防和减少焦虑抑郁等心理困扰。研究表明特质正念对个体的生理健康、认知、情绪和行为问题都会产生显著的积极影响。这提示了特质正念作为焦虑抑郁等心理困扰保护因素的可能性,对焦虑抑郁具有调节作用,但特质正念是否对TACE术后肝癌患者的焦虑抑郁具有缓冲调节作用还未得到证实。探讨特质正念、感知压力、经验性回避与焦虑抑郁的关系及其相互作用,验证TACE术后肝癌患者焦虑抑郁的中介调节模型,可为该类患者心理干预措施的制定提供理论依据。如何根据TACE术后肝癌患者焦虑抑郁的中介调节模型制定科学有效的干预方案是影响干预效果的关键。将特质正念、感知压力和经验性回避作为正念的潜在作用机制,正念减压疗法可降低参与者的压力,经验性回避是接纳与承诺疗法的核心概念。因此,在方案构建中,吸纳正念减压疗法和接纳与承诺疗法的元素,融入正念癌症康复内容,并结合TACE术后肝癌患者的特点,构建适合TACE术后肝癌患者特点的网络正念干预方案。随着网络技术的发展,互联网已成为癌症患者健康相关信息的重要来源,节时、省力及隐私性好。将网络技术与正念相结合,形成基于网络的正念干预方案,可提高正念干预的可及性和便利性。探究基于网络的TACE术后肝癌患者正念干预方案对患者焦虑抑郁的近期和远期干预效果,并探究其干预的心理机制,为TACE术后肝癌患者的心理干预提供理论和实践指导。研究目的:（1）基于循证的方法,探讨基于网络的正念干预对躯体疾病患者及癌症患者的干预效果,从而为TACE术后患者焦虑抑郁干预方法的选择提供依据。（2）了解TACE术后肝癌患者的焦虑抑郁水平及相关因素,分析经验性回避在焦虑抑郁与感知压力间的中介作用及特质正念的调节作用,为明确正念干预的心理机制提供理论依据。（3）根据系统评价结果和焦虑抑郁的中介调节模型,结合TACE术后肝癌患者的身心特点,构建针对TACE术后肝癌患者基于网络的正念干预方案。（4）通过随机对照试验,探究基于网络的TACE术后肝癌患者正念干预方案对TACE术后肝癌患者焦虑抑郁的近期和远期干预效果,并探究其干预的心理机制。（5）通过质性研究,了解参与者的体验,全面探索基于网络的正念干预的益处,分析参与者依从性的影响因素,以进一步完善基于网络的正念干预方案,为正念干预的广泛推广奠定基础。研究方法:（1）基于网络的正念干预对躯体疾病人群干预效果的系统评价系统检索9个中英文数据库有关基于网络的正念干预对躯体疾病人群的干预效果的随机对照试验,发表日期限定为建库至2019年11月20日,采用随机效应模型计算合并的标准化均值差（SMD）和95%可信区间（CI）整合分析干预效果,分析基于网络的正念干预对躯体疾病人群和癌症患者焦虑抑郁、压力、特质正念、生活质量、睡眠问题的影响。森林图用于展示合并结果,I~2来评估不同研究间的异质性,漏斗图用于评估潜在的发表偏倚。（2）TACE术后肝癌患者感知压力对焦虑抑郁的影响:经验性回避的中介作用及特质正念的调节作用采用横断面研究设计。2019年10月至2020年9月通过方便抽样的方法在吉林省某三级甲等医院招募TACE术后肝癌患者为研究对象。调查研究对象的人口社会学特征、焦虑抑郁、感知压力、经验性回避、特质正念。采用描述性分析报告研究对象的各项特征和焦虑抑郁现状,单因素分析检验不同特征的研究对象在焦虑抑郁方面有无差异,焦虑抑郁、感知压力、经验性回避、特质正念之间的相关性;采用PROCESS插件偏差校正的非参数百分位bootstrap法,构建以焦虑抑郁为因变量、感知压力为自变量、经验性回避为中介变量、特质正念为调节变量的有调节的中介模型,检验特质正念的作用机制,设定95%置信区间不包括0,代表效应显著。（3）构建TACE术后肝癌患者基于网络的正念干预方案成立正念研究团队,根据系统评价的结果、TACE术后肝癌患者的特点及TACE术后肝癌患者焦虑抑郁的影响因素特质正念、感知压力和经验性回避构建针对TACE术后肝癌患者焦虑抑郁的网络正念干预方案的初稿,并通过专家会议法进行干预方案的修订。（4）基于网络的正念干预对TACE术后肝癌患者的干预效果及心理机制研究采用随机对照研究设计,在吉林省某三级甲等医院介入科病房选取122名TACE术后肝癌患者,将患者随机分配到干预组（n=61）和对照组（n=61）。干预组接受6周的基于网络的正念干预,对照组接受医院的常规护理。在基线（T0）、干预结束后立即（T1）、干预结束后1个月（T2）、干预结束后3个月（T3）对参与者的焦虑抑郁、睡眠问题和生活质量进行评估,在基线和干预后对特质正念、感知压力和经验性回避进行评估。使用广义估计方程（GEE）评估干预期间干预组和对照组结局指标变化的差异,检验干预效果。继而依据Baron和Kenny的依次检验分析思路,探究特质正念、感知压力和经验性回避是否为正念干预的心理机制。所有分析均采用意向性分析。（5）TACE术后肝癌患者接受基于网络的正念干预体验的质性研究:采用目的抽样法从完成正念干预的TACE术后肝癌患者中选择访谈对象,对其进行个人半结构化访谈,样本量由信息饱和决定,访谈提纲主要涉及参与者在干预过程中的积极体验和消极体验,活动依从性的促进和阻碍因素,数据分析使用定性内容分析法。结果:（1）基于网络的正念干预对躯体疾病人群干预效果的系统评价:共纳入13篇文献,基于网络的正念干预可以改善躯体疾病人群的焦虑抑郁和压力,提高其特质正念,对生活质量和睡眠问题没有明显的影响。通过亚组分析显示,基于网络的正念干预可以改善癌症患者的焦虑抑郁、压力和睡眠问题,提高其特质正念,对生活质量没有明显的改善。（2）TACE术后肝癌患者感知压力对焦虑抑郁的影响:经验性回避的中介作用及特质正念的调节作用。共调查458名TACE术后肝癌患者,TACE术后患者焦虑抑郁得分为（14.11±4.515）分,其中焦虑得分为7.10±2.563,抑郁得分为7.01±2.597,焦虑的发生率为40.2%,抑郁的发生率为48.7%。一般资料和疾病资料中,不同文化水平、家庭经济负担、有无肝硬化和Child分级对TACE术后肝癌患者的焦虑抑郁水平有显著影响（均p＜0.05）。Spearman相关分析显示,焦虑抑郁与感知压力、经验性回避呈正相关（均p＜0.001）,感知压力与经验性回避之间呈正相关（p＜0.001）,特质正念与焦虑抑郁、感知压力、经验性回避呈负相关（p＜0.001）。中介模型检验表明,经验性回避在感知压力和焦虑抑郁间起部分中介作用,中介效应值为0.041,效应量为23.98%。特质正念对中介模型中感知压力和经验性回避间有调节作用[Β=-0.029,95%CI=（-0.038,-0.021）],对中介模型中经验性回避和焦虑抑郁间也具有调节作用[Β=-0.005,95%CI=（-0.009,-0.001）],对中介模型中感知压力和焦虑抑郁间同样具有调节作用[Β=-0.011,95%CI=（-0.014,-0.007）]。（3）构建TACE术后肝癌患者基于网络的正念干预方案共邀请5位专家进行会议讨论,形成专家意见,根据专家意见进行干预方案的修订,确定基于网络干预的具体方式。干预方案共包含6个主题,分别是:（1）正念与肝癌,接纳自我;（2）癌症与压力,认知解离;（3）识别规避反应,觉察自我;（4）正念进入生活,关注当下;（5）无拣择的觉知,明确价值;（6）感恩生活,承诺行动。干预内容以微信公众号的形式呈现。干预时长为6周,每周至少5天,每天学习和练习的总时长为30～40分钟。（4）基于网络的正念干预对TACE术后肝癌患者的干预效果及机制研究构建形成TACE术后肝癌患者基于网络的正念干预方案,该方案包含正念与肝癌、癌症与压力、识别规避反应、正念进入生活、无拣择的觉知和感恩生活6个类别。采用GEE分析基于网络的正念干预对TACE术后肝癌患者焦虑抑郁、生活质量和睡眠问题的干预效果。焦虑抑郁方面,时间效应具有统计学意义（p=0.001）,表明两组患者的焦虑抑郁得分随时间均发生变化。组别×时间交互相效应显著（p=0.002）,表明在四个时间点,干预组和对照组患者焦虑抑郁得分的变化有统计学差异。参数估计结果显示,在T1、T2和T3三个时间点的组别×时间交互相效应均显著（p＜0.05）。估计边际均值的成对比较结果显示,干预组在T1、T2和T3三个时间点的焦虑抑郁得分均显著低于T0（p＜0.05）,组间比较显示,在T1、T2和T3三个时间点两组间焦虑抑郁得分的差异具有统计学意义（p＜0.05）。生活质量方面,两组在T0、T1、T2和T3四个时间点的生活质量得分组别效应、时间效应和时间×组间交互相效应均不显著（p＞0.05）,即两组间的得分及两组得分在四个时间点的变化均无统计学差异。睡眠问题方面,两组在T0、T1、T2和T3四个时间点睡眠问题得分的组别效应显著（p=0.035）,表明两组患者的睡眠问题得分有明显的差异。时间效应显著（p=0.001）,表明患者的睡眠问题得分随时间发生变化。时间×组间交互相效应显著（p=0.011）,表明在四个时间点,干预组和对照组患者的睡眠问题得分随时间变化趋势不同。采用GEE分析基于网络的正念干预对特质正念、感知压力和经验性回避的干预效果。特质正念方面,两组在T0和T1两个时间点特质正念得分的时间效应显著（p＜0.001）,时间×组别交互相效应显著（p=0.006）,表明基于网络的正念干预能显著提高干预组的特质正念水平。感知压力方面,时间效应显著（p=0.024）,表明患者的感知压力得分随时间发生变化。时间×组别交互相效应显著（p=0.010）,表明基于网络的正念干预能显著降低干预组的感知压力水平。经验性回避方面,时间效应显著（p=0.011）,表明患者的经验性回避得分随时间发生变化。时间×组别交互相效应显著（p＜0.001）,表明基于网络的正念干预能显著降低干预组的经验性回避。干预心理机制分析得出,在以焦虑抑郁为因变量的GEE模型中加入指标特质正念、感知压力和经验性回避后,特质正念对焦虑抑郁的效应显著（B=-0.179,p＜0.001）,感知压力对焦虑抑郁的效应显著（B=0.240,p＜0.001）,经验性回避对焦虑抑郁的效应显著（B=0.097,p＜0.001）,而干预对焦虑抑郁的直接效应（组别×时间的交互效应）不再显著（p=0.139）,表明干预对焦虑抑郁的效果由特质正念、感知压力和经验性回避的变化引起。在以睡眠问题为因变量的GEE模型中加入特质正念、感知压力和经验性回避后,结果显示,特质正念对睡眠问题的效应不显著（B=-0.039,p=0.079）,感知压力对睡眠问题的效应显著（B=0.217,p＜0.001）,经验性回避对睡眠问题的效应不显著（B=0.016,p=0.631）,而干预对睡眠问题的直接效应（组别×时间的交互效应）不再显著（p=0.521）,表明干预对睡眠问题的效果主要由感知压力的变化引起。（5）TACE术后肝癌患者接受基于网络的正念干预体验的质性研究:最终形成正念心态、躯体不适的改善、正念练习的阻力、支持和鼓励、可及性和便利性5个主要类别。主要类别1正念心态包含接纳、平静、情绪改善3个一般类别,主要类别2躯体不适的改善包含4个一般类别,即改善睡眠、减轻疼痛、减轻消化道症状、增加活动;主要类别3正念练习的阻力包含缺乏效果、病情、设备使用限制、难以专注和缺乏练习的动力5个一般类别;主要类别4支持和鼓励包含2个一般类别,即社会支持、监督指导;类别5可及性和便利性包含2个一般类别,即恢复对生活的平衡感、练习特征。结论:（1）TACE术后肝癌患者广泛存在焦虑抑郁,经验性回避在感知压力和焦虑抑郁间起部分中介作用,特质正念对焦虑抑郁具有调节缓冲作用。（2）基于网络的正念干预可以改善肝癌患者的焦虑抑郁、睡眠问题、感知压力和经验性回避,提高特质正念,因此,基于网络的正念干预是一种适合TACE术后肝癌患者的心理干预方法。（3）基于网络的正念干预通过提高TACE术后肝癌患者的特质正念、降低感知压力和经验性回避,从而减轻焦虑抑郁。通过降低感知压力,改善睡眠问题。（4）基于网络的正念干预的参与者主观感受到了心理和身体等多方面的益处,在未来的推广中,应注意加强干预依从性的促进因素,避免阻碍因素,完善方案的制定和实施。