论文部分内容阅读
目的:冠状面股骨的双侧外弓(bilateral coronal femoral lateral bowing,BFLB)导致双侧股骨干的固有内翻,研究显示BFLB可以延缓内侧膝关节骨性关节炎的加重。从这个意义上讲,对于下肢存在BFLB的内翻膝患者,在膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)时应该保留股骨的外弓,使患者的下肢力线接近固有力线(constitutional alignment,CA)。但迄今为止,仍无研究报道膝关节置换时如何重建固有力线。本研究的目的在于探索BFLB患者固有力线的术前规划方法,并验证科学假设—对BFLB患者实施TKA手术时,基于术前规划的固有力线行股骨远端截骨,术中将无需进行内侧软组织松解即可获得伸屈间隙平衡;术后下肢力线将成功恢复至术前的固有内翻状态。方法:首先,测量纳入本研究的47名(72例膝)BFLB、膝内翻患者的股骨外弓成角度数α,同时行股骨远近端走行异常试验(proximal and distal femur malorientation test,MOT)检测,即比较存在BFLB的内翻膝患者与直形股骨、无膝骨关节炎的50名志愿者(100例健康膝)之间的股骨近端内侧角(medial proximal femoral angle,MPFA)及股骨远端解剖轴外侧角(anatomic lateral distal femoral angle,a-LDFA)。如果股骨远近端不存在显著的解剖形态差异,说明,股骨干为单顶点的外弓成角畸形,即股骨畸形只发生在股骨干中段。那么,矫直股骨干外弓畸形后,虚拟的股骨头中心(virtual center of the femoral head,VCFH)(H’)将位于股骨远端解剖轴(distal mechanical axis,DMA)上。其次,分别测量志愿者基于中立位机械轴(neutral mechanical axis,NMA)的外翻矫正角(valgus correction angle,VCA)、BFLB患者基于NMA的VCA以及基于DMA的外翻矫正角—股骨远端解剖轴(distal anatomic axis,DAA)与DMA的夹角,并比较志愿者基于NMA的VCA与BFLB患者基于DMA的外翻矫正角(DAA-DMA角)是否具有显著的统计学差异。接下来,在TKA时股骨远端垂直于DMA截骨,术中评估是否进行内侧副韧带松解以获得矩形的伸直间隙框、O-Arm扫描判断通髁线(transepicondylar axis,TEA)与后髁截骨面及whiteside line的关系、髌骨轨迹情况;术后测量DMA与胫骨机械轴(tibial mechanical axis,TMA)所形成夹角的度数以评估是否成功重建患者原始CA。同时,对所有患者进行术后随访,登记因力学原因、无菌性松动或聚乙烯磨损而导致翻修的病例。结果:结果显示入选的BFLB患者的平均股骨外弓成角度数α为7.9°±2.9°(范围:6–16°)。MOT检测结果显示,BFLB患者的股骨与志愿者的直形股骨之间不存在显著的近端和远端解剖形态变异(MPFA:84.3°±3.8°or 85.1±1.7°,P=0.26;a-LDFA:81.2°±1.9°or 80.9°±1.4°,P=0.44)。BFLB患者基于NMA的VCA为8.6°±1.2°(范围,6–11°),与股骨干外弓成角度数α进行Pearson’s相关性检测结果显示,Pearson’s相关系数为0.613,具有强相关性;志愿者基于NMA的平均VCA为5.3±0.7°(范围:4-7°),BFLB患者基于DMA的VCA(DAA-DMA角)为5.2°±0.8°(范围,4.1–8.2°),二者之间没有显著的统计学差异(P=0.47)。本研究最重要的发现是入选的所有存在BFLB的内翻膝患者行TKA时,股骨远端垂直于股骨远端机械轴DMA截骨,术中无需松解内侧副韧带即可获得伸屈间隙的平衡,并且屈膝位内外翻稳定,髌骨轨迹良好,无需“拇指试验”;O-Arm扫面显示TEA与后髁截骨面大致平行、并与whiteside line垂直;术后DAA-TMA的平均度数为179±0.5°(范围:178.2°-179.9°),意味着术前规划的固有內翻力线被成功恢复。术后对所有行TKA的BFLB患者平均随访3年(2.5-3.5年),短期随访期间未发现有因力学原因、无菌性松动或聚乙烯磨损而翻修的患者。结论:本研究提出一种新颖的截骨技术用于TKA术中恢复冠状面存在双侧股骨外弓和膝内翻患者的下肢固有力线。该研究发现对此类患者行TKA时,股骨远端垂直于DMA截骨,术中无需松解内侧副韧带即可获得伸直间隙的平衡,股骨假体旋转对位对线及髌骨轨迹良好;术后不仅患者的下肢力线、软组织张力能被恢复至骨关节炎之前的状态,并且膝关节将处于一个既稳定又自然的状态。