研究背景:左西孟旦(Levosimendan,LS)作为一种新型的正性肌力药,广泛运用于围术期心功能不全患者,特别对于伴有术前收缩性心功能不全及术后因心肌不同程度损伤而出现收缩功能障碍的围术期患者,LS可以有效改善血流动力学。然而,2014年一项针对心脏外科手术、临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的回顾性分析表明围术期应用LS增加心脏外科术后出血风险,包括显著增加术后胸部引流量、大出血发生率、心包填塞发生率及潜在增加再次开胸探查发生的趋势,这可能归因于被体外实验证实的LS抗血小板作用。在目前已知的LS用药安全性问题当中,该研究结果提出LS增加出血风险尚属首次,即此,围术期应用LS是否通过其抗血小板作用增加围术期出血风险受到了临床的质疑,然而迄今LS与出血风险的关系尚无确切的临床证据。研究目的:通过Meta分析的方法,回顾符合纳入标准的相关文献,分析围术期应用LS与心脏外科术后出血风险的相关性,评价围术期用药的安全性。研究方法:我们利用PRISMA流程图进行文献筛选,对PubMed、Ovid、EMBASE、the Cochrane Library四个数据库进行全面的在线检索,同时检索纳入研究的引文,避免符合我们标准的临床RCT被漏检。我们的检索截止日期是2018年7月1日。文献的检索、文献的质量评价、数据及相关信息的提取由两名评审员独立完成,并对上述结果进行交叉核对,若意见不一致时通过两位作者分析讨论解决。提取数据的内容包括:研究的基线特征(第一作者、发表年限、研究的样本数、手术类型、LS的干预时段及剂量)、结局指标(术后出血导致的再次开胸探查率、术后胸管引流量、术后血液制品输注需要率或需要量)。研究结果二分类资料采用比值比(odds ratio,OR)、连续型变量资料采用标准化均差(standardized mean difference,SMD)表示。根据异质性(heterogeneity)的程度决定采用随机效应模型或固定效应模型分析,并通过单个研究影响分析探讨研究结果的可靠性及异质性的可能来源,我们以漏斗图视觉直观的对称性检验及Begg秩相关检验来评估发表偏倚。研究结果:本研究总共纳入8篇临床RCT,总计1130人,其中LS组560人,对照组570人。通过统计学定量综合分析,我们的研究结果显示:与对照相比,围术期应用LS并未显著增加术后过多出血导致的再次开胸探查的发生率(P=0.98,OR=1.01,95%CI:0.52～1.97);同样的,LS组术后胸管引流量较对照组无显著性差异(P=0.61,SMD=0.17,95%CI:-0.49～0.73),其中有一篇研究的胸管引流量计量单位为每公斤体重的毫升数,无法与其它研究合并分析,我们仅对其进行描述性分析,研究中LS组较对照组的胸管引流量同样显示无统计学差异(P=0.22,SMD=0.32,95%CI:-0.19～0.83)。就血液制品输注方面而言,LS组的红细胞输注需要率及血小板的输注需要率较对照组均无显著增加,统计结果分别为(P=0.83,OR=0.97,95%CI:0.72～1.30)、(P=0.98,OR=1.01,95%CI:0.41～2.50);我们进一步比较新鲜冰冻血浆输注需要量,LS组较对照组的输入量同样没有达到统计学意义(P=0.13,SMD=-0.21,95%CI:-0.49～0.06)。结论:1.围术期应用左西孟旦不增加心脏术后出血再开胸探查这一严重并发症的发生率,敏感性分析示结果稳定可靠;2.围术期应用左西孟旦不增加心脏术后出血胸管引流量、血液制品的输注需要率及需要量。这些指标的综合结果的可靠性和代表性较差,需要更多的临床研究进一步证实;3.基于以上结论,至少尚不能认为围术期应用左西孟旦增加心脏术后出血再次开胸的风险。研究目的:探讨一例无冠脉及瓣膜受累的大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)伴单纯扩张型心肌病样心肌病变、心衰的临床特征、诊治过程及随访情况,加深对TA的认识,以期早期识别心血管系统受累背景掩盖下的TA,减少临床的漏诊,分享TA合并心衰的诊治体会。研究方法:本文通过回顾性分析一例TA患者的病例资料,并通过Pubmed数据库在线检索相关的文献,结合该病例的特点,系统总结TA的诊断要点、心肌受累的特点及可能发病机制、治疗和预后。研究结果:患者,青年男性,以咳嗽、咳痰、憋喘等非特异性症状急性起病,超声心动图示心肌病变,左室游离壁动度弥漫性减低,左心扩大,LVEF 0.30,通过临床表现、实验室检查及相关影像学检查,于外院诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭及肺结核”,给予常规抗心衰及强效抗结核治疗,患者憋喘症状无好转并加重。转入我院后,通过详细查体发现患者双上肢血压相差30mmHg,进一步查体发现,右侧颈总动脉根部及左上腹可闻及收缩期血管杂音,右侧肱动脉及桡动脉搏动较左侧弱,提示血管狭窄,经影像学检查示右上肢近心端血管狭窄、右侧颈总动脉近段及中段内膜中层弥漫性增厚伴狭窄、左肾动脉近段管壁增厚伴狭窄,追溯病史,患者近半年出现右上肢活动时进行性无力病史,最后根据1990年美国风湿病学会分类标准确诊TA。入院后完善超声心动图示:心肌病变,室壁动度弥漫性减低,左心扩大(LA47mm,LV 68mm),LVEF 0.33,结合患者发病时CRP及ESR明显升高,在排除长期高血压、冠心病(冠脉CTA未见明显异常)、心脏瓣膜病和药物滥用等病因后,临床考虑TA活动期累及心肌并导致心肌病变。在常规抗心衰及强效抗结核的基础上启动糖皮质激素控制TA的活动,ESR和CRP迅速降低并控制在正常范围内,心衰症状随之逐渐改善,患者出院后继续规律口服激素及抗心衰药物治疗,经多次随访,心脏的结构和功能恢复明显,目前患者临床症状减轻,活动耐力增加,心功能及心脏大小恢复良好,生活质量明显提高。回顾相关研究,TA的直接心肌受累可能是发生了类似动脉壁的炎症过程,病理表现为炎性细胞的浸润及细胞毒性因子介导的炎症反应的心肌炎;此外,心肌小血管HLA-DR表达增加、免疫复合物(IgG,IgM,C3,C1q)在心肌小血管内皮细胞的沉积是无明显炎性细胞浸润而出现心肌病变的可能发病机制。本例TA患者通过随访发现患者治疗后心功能及心脏结构逐渐恢复至基本正常状态,结合本例患者发病过程心肌损伤标志物未见明显的异常,因此我们认为本例TA患者没有发生明显的“心肌坏死”。虽然本例TA患者未进行心内膜下的心肌活检,尚不能证实心肌组织中是否存在炎性细胞的浸润,但结合本例患者冠脉CTA、心肌损伤标志物未见明显异常及心电图示心内膜下心肌缺血,我们推测可能发生了类似Breinholt研究中的TA心肌间小血管损伤,即免疫复合物在心肌间小血管内皮细胞沉积并介导炎性血管损伤,导致心内膜下心肌缺少灌注而出现了“心肌冬眠”,经过适当的抗免疫治疗后心脏结构和功能逐渐恢复至基本正常状态。研究小结:1.TA是一种目前机制不明、累及主动脉及其主要分支且好发于青年人群的血管炎,对于伴有大动脉或大动脉主要分支狭窄的年轻心衰患者,临床需要警惕TA的可能性,避免漏诊;2.详细的全面体格检查有助于TA的临床诊断,尤其是发现双上肢存在明显的血压差(>10mmHg)并伴有血管杂音时需警惕TA的可能;3.结核感染可能与TA发病有一定的关系,自身免疫介导的炎性反应可能在TA心肌病变中发挥重要的作用,活动性TA合并心衰时,在传统抗心衰治疗的基础上积极控制TA活动是控制病情的关键,在强效抗结核的基础上使用激素治疗有助于提高治疗的效果,促进心脏结构和功能的恢复。