背景阿片类药物瑞芬太尼可控性好,停药后患者苏醒快,长时间泵注无体内蓄积,清除率不受体重、性别或年龄的影响,适用于小儿麻醉。小儿天性好动、自我保护意识能力较差,易发生意外损伤,以上肢骨折多见。患儿一般情况较好,无合并呼吸道感染或心血管系统疾病,采用手术治疗时多为手法复位失败或骨折畸形愈合者。手术方式较简单,创伤小、持续时间较短,可采用气管内插管全麻、单纯吸入或静脉全麻（未行气管插管）、以及神经阻滞复合基础麻醉。气管内插管全麻安全可靠,但有对呼吸道刺激较大、麻醉技术和设备要求高、手术周转较慢以及麻醉费用高等问题。国内常用臂丛神经阻滞联合基础麻醉,采用基础麻醉行腋路或肌间沟进行臂丛神经阻滞,它不直接刺激患儿气道,有利于气道术后的恢复。但由于镇痛不完善和患儿不配合,常需加用镇静和镇痛药物。常用的镇静和镇痛药物有氯胺酮、丙泊酚和芬太尼等。氯胺酮有镇静、镇痛作用,但存在分泌物多、苏醒慢和精神症状等副作用,丙泊酚镇静作用强,但无镇痛作用,芬太尼则有作用时间较长、呼吸抑制等不足。瑞芬太尼具有起效迅速、消除半衰期短、作用时间短和可控性好等优点,已广泛用于手术中病人的镇痛。已证实瑞芬太尼可引起呼吸抑制、心率下降和肌肉僵硬等,用于未行气管内插管全麻的患儿有出现严重缺氧的可能。目前对瑞芬太尼在小儿麻醉中的使用方法和引起呼吸抑制的剂量等相关研究不多,本项目拟通过对上肢骨折患儿泵注不同速度瑞芬太尼,观察对患儿呼吸、循环功能的影响,研究出现小儿呼吸抑制时瑞芬太尼半数有效泵注速度和安全剂量范围,为小儿临床应用瑞芬太尼提供依据。目的选择上肢骨折患儿,观察泵注不同速度瑞芬太尼对患儿呼吸、循环的影响,研究出现小儿呼吸抑制时瑞芬太尼半数有效泵注速度和安全剂量范围,探讨小儿临床应用瑞芬太尼的可行性和安全有效剂量,为小儿临床应用瑞芬太尼提供依据。方法以25例2～12岁上肢骨折患儿（ASAⅠ～Ⅱ级）作为观察对象。入室前静注东莨菪碱0.01mg·kg^-1、咪唑安定0.05～0.08mg·kg^-1、氯胺酮1～2mg·kg^-1,入睡后送入手术室,开放面罩吸氧(3L·min^-1),监测患儿SpO₂、HR、NBP、RR、PETCO₂等,PETCO₂采样管置于患儿鼻前庭,。瑞芬太尼配制浓度10μg·^-1ml^-1,恒速泵注瑞芬太尼,起始速度0.1μg·kg^-1·min^-1,5min后如SpO₂未下降,泵注速度增加0.025μg·kg^-1·min^-1,即0.125μg·kg^-1·min^-1。5min后SpO₂仍未降低,速度再递增0.025μg·kg^-1·min^-1,直至患儿出现呼吸抑制。出现患儿呼吸抑制时即停用瑞芬太尼,行面罩加压给氧。5min后选择肌间沟入路,在神经刺激仪的引导下行臂丛神经阻滞,定位准确后注入1%利多卡因8 mg·kg^-1。术中根据患儿体动、心率和血压上升等调整瑞芬太尼泵注速度,手术结束后停止泵注瑞芬太尼。应用阿片类药物时,患者SpO₂<90%持续1min,或动脉血CO₂分压>52.63mmHg被视为呼吸抑制。本研究中考虑到患儿的氧储备小、耗氧量大,在面罩开放吸氧(3L·min^-1)时,把SpO₂开始下降到99%定义为呼吸抑制。记录瑞芬太尼在不同泵注速度时患儿的SpO₂、HR、NBP、RR、PETCO₂以及术中体动情况。记录术后苏醒时间、有无肌肉僵直、抽搐、躁动、恶心和呕吐等。结果1、所有患儿手术经过顺利。瑞芬太尼抑制患儿呼吸泵注速度为: 0.175μg·kg^-1·min^-1时3例,0.200μg·kg^-1·min^-1时18例, 0.225μg·kg^-1·min^-1时4例。2、PETCO₂在瑞芬太尼泵注速度0.100μg·kg^-1·min^-1时,从35.3mmHg升至36.6mmHg（P<0.05）,在瑞芬太尼泵注速度增至0.125μg·kg^-1·min^-1时,从36.6mmHg升至38.4mmHg,（P<0.05）,随后瑞芬太尼泵注速度上升, PETCO₂无明显改变。RR在瑞芬太尼泵注速度0.100μg·kg^-1·min^-1时,从26.9次/分降至21.7次/分,（P<0.05）,在瑞芬太尼泵注速度增至0.125μg·kg^-1·min^-1时,从21.7次/分降至17.3次/分,（P<0.05）,从随后瑞芬太尼泵注速度上升, RR无明显改变。瑞芬太尼泵注速度是0.100μg·kg^-1·min^-1时,患儿HR从118.7次/分降至103.5次/分（P<0.05）。其后瑞芬太尼速度从0.100μg·kg^-1·min^-1升至0.200μg·kg^-1·min^-1时,无明显差异。研究过程MAP随着瑞芬太尼泵注速度的增加的变化无显著（P>0.05）;瑞芬太尼最高泵注速度为0.22μg·kg^-1·min^-1,患儿术毕清醒时间为9.1±5.2min。3、手术过程瑞芬太尼最高泵注速度为0.225μg·kg^-1·min^-1,患儿术毕清醒时间为9.1±5.2min。结论1、小儿上肢骨折手术可采用瑞芬太尼联合臂丛神经阻滞麻醉。2.本研究证实小儿瑞芬太尼泵注引起呼吸抑制的ED₀₅=0.17023μg·kg^-1·min^-1,ED₅₀=0.18806μg·kg^-1·min^-1,ED₉₅=0.20775μg·kg^-1·min^-1。3、建议临床小儿泵注瑞芬太尼的速度<0.180μg·kg^-1·min^-1为宜。