研究背景随着中国社会经济的快速发展,国民生活方式发生了巨大的改变。特别是人口老龄化及城镇化进程不断加快,急性心肌梗死发病的危险因素逐渐凸显,导致了我国心血管病的发病人数呈逐年上升趋势。根据《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》,从2005年开始,急性心肌梗死(AMI)死亡率呈现快速上升趋势,给国民经济带来严重负担,有较高的死亡率和致残率。据统计在2015年其医疗费用达到了 153.40亿元,给患者、家庭和社会造成了巨大的经济负担,已成为影响我国经济发展的重大的公共卫生问题,AMI的防治已刻不容缓。急性心肌梗死的基本病因为动脉粥样硬化(Atherosclerosis,As),粥样斑块造成管腔严重狭窄和心肌血供不足,而侧支循环未充分建立,在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达半小时以上即可发生心肌梗死。血管内皮功能损伤是动脉粥样硬化发生的关键因素和始动环节。内皮细胞不仅是血液与组织间进行物质交换的屏障,而且也是机体最大的内分泌器官,它通过产生生物活性物质,来维持正常的血管壁通透性,血管的功能状态,纤溶活性及炎症反应。当内皮细胞的正常代谢发生改变可导致血管的损伤。内皮细胞微颗粒(Endothelial Microparticles,EMPs)是指血管内皮细胞在受到各种物理、化学因素刺激后引起的胞膜以出芽形成的直径约0.05-1.0μm的超微小泡。近年来大量研究表明,内皮细胞微颗粒参与炎症反应、凝血、细胞增殖、凋亡、血管再生等多个病理生理过程。EMPs参与心血管事件的发生、发展,主要与其促炎、促凝、加重血管内皮功能障碍作用有关。EMPs通过以下三个方面影响血管的收缩和舒张功能。1)、减少NO生成、降低NO利用度、增加紧张性血管活性物质的表达来影响血管收缩及舒张功能。据文献报道,代谢综合征患者的血液的EMPs能够降低NO及O2-的产生,从而影响血管收缩及舒张功能。2)、促进内皮细胞相关蛋白的硝基化。BoulangerCM等通过对急性心肌梗死模型的小鼠的血管内皮微颗粒发现其引起血管收缩作用并非减少NO生成或者增加NO降解,而是通过影响NO生物利用率来减少NO的作用,这可能与微颗粒促进血管内皮上NO受体硝基化,减少其与NO相结合,从而减轻NO的舒血管作用。另外也有研究发现,EMPs通过eNOS/caveolin-1的途径抑制内皮依赖性血管舒张。另外,淋巴源性EMPs还可通过抑制黄嘌呤氧化酶受体途径增加血液中活性氧的生成而减少NO的利用度。此外淋巴细胞源性的微颗粒不仅能够减少NO利用度,还可通过降低前列环素降利用率,进而导致血管呈持续低反应性。3)、上调紧张性血管活性物质。一般在某种病理状态下,内皮细胞在能够将花生四烯酸(Arachidonic Acid,AA)传递给细胞微颗粒,由其分解生成血栓素A2(Thromboxane,TXA2),可引起血管强烈收缩。内皮细胞微颗粒区别于其他微颗粒的主要标志是其膜表面镶嵌的特异性糖蛋白,而这种糖蛋白主要来源于其原细胞。在正常状态下,细胞表面是没有或者仅仅含有少量的粘附蛋白,但是在病理状态下,细胞受到刺激发生崩解时,其表面的粘附蛋白水平也明显上升,最终脱落微颗粒包含有特定的标志蛋白。近年来大量研究表明,内皮细胞微颗粒与冠心病、呼吸睡眠暂停综合征、高血压、肾病综合症、强直性脊柱炎等多种疾病相关。Fan等人研究发现,在糖尿病、高脂血症、冠心病、癌症、代谢综合征患者的血液中EMPs显著升高。Abbas M等研究认为,不同表型EMPs在不同疾病中所参与的功能不一样。在以往的研究中运用炎症因子(如补体、脂质过氧化物和TNF-α)等对体外培养的内皮细胞进行刺激发现,活化的内皮细胞能够释放为CD62E(+)的EMPs,而应用丝裂霉素C来诱导内皮细胞凋亡后产生的内皮细胞表面表达为CD31(+)EMPs,因此认为不同类型的刺激可引起的内皮细胞释放不同类型的微颗粒。一般而言,CD31(+)EMPs被认为内皮细胞凋亡的产物,可作为内皮损害的标志物。Bernal-Mizrachi等在急性冠脉综合征患者中发现,在冠心病患者外周血中的CD31(+)EMPs明显高于健康人,急性心肌梗死患者外周血中CD31(+)EMPs明显高于不稳定型心绞痛患者,不稳定型绞痛患者的CD31(+)EMPs水平明显高于稳定型心绞痛患者,故认为CD31(+)EMPs有可能是导致斑块不稳定重要因素,提示CD31(+)EMPs与冠心病严重程度密切相关,并认为CD31(+)EMPs可以作为冠心病高危患者血管事件发生率的独立预测因子。C-反应蛋白(CRP)是炎症敏感指标,作为炎症过程中最具标志性的因子,近年来已成为研究热点。Thomas A等指出高敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是最佳的炎症标志物,是预测心血管疾病最有力的因子。血浆中的CRP浓度无显著的时间及季节周期性变化,健康个体昼夜无显著的差异,不受饮食影响,故任何时间CRP测定值均有临床参考价值。动脉粥样硬化斑块的炎症反应是斑块破裂和不稳定的重要原因。Biasucci等认为在动脉粥样硬化斑块的形成过程中,CRP和泡沫细胞等沉积在动脉壁内,其中CRP可与脂蛋白结合,激活补体系统,产生大量炎症介质,释放氧自由基,造成血管内膜损伤、血管痉挛及不稳定斑块脱落,加重动脉粥样硬化所致的管腔狭窄以及心肌梗死的发生。因此,CRP是急性心肌梗死的重要标记物。然而有文献报道,冠状动脉轻中度狭窄患者CRP水平要高于重度狭窄患者,冠脉次全闭塞患者CRP水平比前两者低。因此认为CRP与冠脉狭窄程度无明显相关性,可能的原因:1.因为这些炎症指标反应的是整个全身动脉硬化的情况,不能反应冠状动脉病变严重程度;2.CRP可能与慢性的稳定的动脉粥样硬化到不稳定状态(UA、AMI)转变有关;3.引起心肌细胞缺血、缺氧、甚至坏死的病理生理机制除了动脉粥样硬化以外,还包括冠脉痉挛及冠脉微循环病变。目前急性心肌梗死冠脉病变严重程度和hs-CRP、CD31(+)/CD42(-)EMPs计数的相关研究未见有报道。既往文献中多采用Genesini积分来作为评估冠脉病变程度的指标,而使用TIMI血流分级作为评估急性心肌梗死冠脉病变程度的指标,探讨与外周血中CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP水平变化规律亦未见有报道。CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP与急性心肌梗死冠脉病变严重程度是否存在相关性需我们进一步明确及深入研究。研究目的为了解急性心肌梗死患者的内皮细胞是否参与疾病的发生与发展中,观察急性心肌梗死患者冠脉病变与内皮细胞微颗粒(CD31(+)/CD42(-)EMPs)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)的水平变化趋势,以明确急性心肌梗死患者冠脉病变与内皮细胞微颗粒(CD31(+)/CD42(-)EMPs)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)的关系,观察CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP与疾病严重程度是否相关,是否能够通过对内皮细胞微颗粒检测来评估患者急性心肌梗死冠脉病变和病情的严重程度,以及进行危险分层,为临床提供理论支持。研究对象在知情同意及自由的原则下,前瞻性纳入我院心血管介入中心从2014年9月至2016年11月收治的160例12小时内初次发病的急性心肌梗死患者为研究对象。AMI诊断标准按中华医学会心血管病学分会制定标准执行,其中STEMI为99例,NSTEMI为61例,男性为92例,女性为68例。根据患者的临床资料和入院后的冠状动脉造影结果,罪犯血管血流按TIMI血流分级,将患者分为三组(组1为TIMI血流0级;组2为TIMI血流1-2级;组3为TIMI血流3级),其中组1为69例,组2为46例,组3为45例,其中同期选择52例疑似冠心病的患者作为对照组,其冠脉造影结果显示各冠脉狭窄<50%,且冠脉血流均为TIMI血流3级。研究方法所有患者入院均行冠脉造影并记录冠脉TIMI血流情况。根据冠脉造影结果统计四组患者冠脉病变支数和病变位置,计算Genesini积分。四组患者均在入院后收集血清,采用流式细胞仪测量内皮细胞微颗粒:CD31(+)/CD42(-)细胞微颗粒(CD31(+)/CD42(-)EMPs),并在入院后24h内进行超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、心肌肌钙蛋白I(cTNI)、肌酸激酶(CK-MB)、N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)的检测。应用SPSS 20.0统计软件对检测数据进行统计分析,所有数据都需要经正态性检验及方差齐性的检验,计量资料都采用均数±标准差(x±s)表示,组间差异比较采用单因素方差分析或秩和检验,变量间相关性采用直线相关分析,非正态分布资料用等级相关分析。计数资料以例数和百分率(%)表示,采用χ2检验。对四组CD31(+)/CD42(-)EMPs与Genesini积分、hs-CRP、cTNI、CK-MB、NT-proBNP之间的相关性采用一元线性相关分析的方法,当资料不符合正态分布时采用Spearman相关分析,P<0.05提示差异具有统计学意义。研究结果1.根据冠脉病变TIMI血流不同显示:急性心肌梗死冠脉血流与CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP 相关:四组患者 CD31(+)/CD42(-)EMPs 和hs-CRP水平随着TIMI血流分级的级别呈逐步递减趋势,其中组1患者血清CD31(+)/CD42(-)EMPs和hs-CRP的表达水平最高,而组2低于组1,组3低于组2,对照组最低。而且四组之间进行两两比较均有显著差异(P值均小于0.05),差异有统计学意义。结果显示:急性心肌梗死冠脉病变血流与CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP 相关。2.根据冠脉病变的狭窄程度显示:急性心肌梗死患者冠脉Genesini积分与CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP 不相关..四组患者 Genesini 积分组 1 最高,组2、组3无明显差异(P=0.143),与组1均有明显差异(P<0.0001),组4最低,且与其他三组均有明显差异(P<0.0001)。四组患者Genesini积分与CD31(+)/CD42(-)EMPs 的 r 值及 p 值依次为:组 1:r=0.011、p=0.9286;组 2:r=0.1604、p=0.2868;组 3:r=0.009、p=0.9431;组 4:r=0.1183、p=0.4035。四组患者Genesini积分与hs-CRP的r值及p值依次为:组1:r=0.062、p=0.6129;组 2:r=0.091、p=0.5495;组 3:r=0.2052、p=0.1763;组 4:r=0.001、p=0.7143。结果显示:四组患者冠脉Genesini积分与CD31(+)/CD42(-)EMPs和hs-CRP无明显相关性。3.急性心肌梗死 CD31(+)/CD42(-)EMPs 与 hs-CRP、cTnI、CK-MB、NT-proBNP 呈正相关:四组患者 CD31(+)/CD42(-)EMPs 计数、hs-CRP、cTNI、CK-MB、NT-proBNP水平呈逐步递减趋势,而且四组之间进行两两比较均有显著差异(P值均小于0.05),差异有统计学意义。四组患者CD31(+)/CD42(-)EMPs与 hs-CRP 的 r 值及 p 值依次为:组 1:r=0.7284、p<0.001;组 2:r=0.9319、p<0.001;组 3:r=0.8540、p<0.001;组 4:r=0.031、p=0.8274。四组患者 CD31(+)/CD42(-)EMPs与 cTnI 的 r 值及 p 值依次为:组 1:r=0.8361、p<0.001;组 2:r=0.8939、p<0.001;组 3:r=0.9304、p<0.001;组 4:r=0.1580、p=0.2634。四组患者CD31(+)/CD42(-)EMPs 与 CK-MB 的 r 值及 p 值依次为:组 1:r=0.8782、p<0.001;组 2:r=0.9004、p<0.001;组 3:r=0.8787、p<0.001;组 4:r=0.2655、p=0.067。四组患者CD31(+)/CD42(-)EMPs与NT-proBNP的r值及p值依次为:组1:r-0.9144、p<0.001;组 2:r=0.8336、p<0.001;组 3:r=0.8740、p<0.001;组4:r=0.035、p=0.8016。结果显示:前三组患者 EMPs 与 hs-CRP、CK-MB,cTnI、NT-proBNP均呈正相关,而与对照组无明显相关性。结论:1)急性心肌梗死冠脉病变血流与CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP的水平呈明显相关,提示CD3 1(+)/CD42(-)EMPs与hs-CRP可以反映急性心肌梗死患者心肌缺血严重程度,可作为评价急性心肌梗死患者心肌灌注的指标。此外急性心肌梗死患者外周血中的CD31(+)/CD42(-)EMPs与cTnI、CK-MB、NT-proBNP呈明显正相关,即CD31(+)/CD42(-)EMPs可以作为衡量急性心肌梗死冠脉病变及病情的严重程度的指标,可以用于急性心肌梗死的危险分层的指标,在急性心肌梗死的发生发展机制中、预后中具有重要的临床意义和科研意义。2)急性心肌梗死患者CD31(+)/CD42(-)EMPs、hs-CRP的水平与冠状动脉Genesini积分与不相关,原因认为Genesini积分评估更倾向于冠脉病变的狭窄和部位,考虑冠脉微循环方面少,因其计算方法简单及粗糙,难以准确地反映急性心肌梗死患者的心肌缺血情况,而使用TIMI血流分级评估冠脉病变更加真实地反映急性心肌梗死心肌灌注情况、危险性及预后。3)CD31(+)/CD42(-)EMPs和hs-CRP水平在急性心肌梗死患者中升高,两者呈正相关,说明急性心肌梗死患者体内存在内皮损伤及炎症反应。内皮损伤与炎症反应两者相互影响、相互作用,进一步加重病情。