目的：结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM，简称结脑），是由结核杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病,是结核病中最严重的类型之一，致残率和致死率较高。近年来由于滥用药物、各种原因造成机体的免疫力下降等许多的因素，使结脑的发病率呈回升的趋势。据统计,河北医科大学第二医院近15年结脑的患病率，结果显示呈直线上升趋势。快速诊断、及时治疗是影响预后的关键因素。利用培养、抗酸涂片或聚合酶链反应（PCR）检测到脑脊液（CSF）中结核杆菌是结脑的确诊依据，但目前临床上应用的抗酸涂片染色和结核菌培养阳性率很低，对临床早期诊断价值有限，即使有敏感性或特异性较高的新方法也尚未应用于临床，不能够满足临床诊断的需要。PCR方法成熟，许多学者对脑脊液结核杆菌PCR做了许多研究，结果显示此方法用于诊断结核性脑膜炎具有较高的敏感性。为了提高CSF中结核杆菌的检出率，本课题利用二元PCR法对结脑患者的脑脊液进行结核杆菌检测，探讨其阳性率及特异性。并分析其与治疗疗程、脑脊液细胞学改变、生化结果的关系，了解PCR在结脑早期诊断中的应用价值。方法：结脑组为50例（79人份脑脊液）临床诊断为结核性脑膜炎的患者，对照组为30例（30人份脑脊液）非结核性脑膜炎患者。所有患者均进行脑脊液常规、生化、细胞学检查、阿利新兰染色及改良抗酸染色。同时应用PCR法检测脑脊液中结核杆菌复合群的特异性DNA片段。收集脑脊液1mL保存于-80°冰箱内，室温融化后用酵母基因组DNA提取试剂盒提取脑脊液中结核杆菌的DNA，用2%琼脂糖凝胶进行电泳，在123bp或231bp任何一处出现条带者为阳性，均未出现条带者为阴性。通过比较结脑组与非结脑组脑脊液结核杆菌PCR阳性率的高低，及结脑组中PCR结果与治疗疗程、脑脊液细胞学、生化结果之间的相关性，分析PCR的阳性率及特异性，并探讨影响脑脊液结核杆菌PCR阳性率的可能因素，为临床上诊断结脑提供更好的理论基础。结果：1临床资料：结脑患者最常见的表现为发热、头痛，也可表现脑膜刺激征阳性、脑局灶体征、意识障碍等，但均却乏特异性，不易于其它神经系统疾病相鉴别。2脑脊液常规、生化检查结果：结脑组，白细胞数为70（194）×10~6/L；葡萄糖为2.22（1.25）mmol/L；蛋白为1.04（1.07）g/L；氯化物为117.8（12.5）mmol/L；腰穿压力为240（151.75） mmH2O。对照组，白细胞数平均为131.47±283.66×10~6/L；葡萄糖平均为2.56±0.89mmol/L；蛋白含量平均为0.76±0.79g/L；氯化物平均为119.25±6.76mmol/L；腰穿压力平均为225.56±122.38mmH2O。3脑脊液细胞学：从整个病程动态观察来看，结脑组50例患者中有35例（70%）呈典型的结脑细胞学改变，渗出期呈嗜中性粒细胞反应，迅速转为混合性细胞反应，或渗出期呈以嗜中性粒细胞为主的混合反应，增生期为典型的混合性细胞反应或以淋巴细胞为主的混合性细胞反应，经过4-8周后转为淋巴细胞样反应的恢复期，最后转为正常细胞反应。另外15例患者最初呈淋巴细胞样反应，经过一段时间后转为正常细胞反应。对照组30例患者中有18例表现为正常脑脊液细胞学反应；1例蛛网膜下腔出血患者脑脊液细胞学呈血性；11例脑膜癌病患者MGG染色均找到肿瘤细胞且激活单核细胞明显增多。30例患者阿利新兰染色均未找到隐球菌。4脑脊液结核分枝杆菌PCR结果：50例结核性脑膜炎患者中,经结核分枝杆菌二元PCR方法检测有39例呈阳性,30例对照组中有5例呈阳性，阳性率为78.00%,特异性为83.33%，结脑组与对照组比较，经统计分析，P为0.00﹤0.05，差异有统计学意义。结脑患者的79份脑脊液中,经结核分枝杆菌二元PCR方法检测其中有51份呈阳性,30例对照组中有5份呈阳性，阳性率为64.56%,特异性为83.33%，结脑组与对照组比较，经统计分析，P为0.00﹤0.05，差异有统计学意义。5结脑组中脑脊液结核杆菌二元PCR法与改良抗酸染色法的比较：在79人份结脑的脑脊液中,经改良抗酸染色的共有51份，抗酸染色阳性的有41份，其中有25份（60.98%）脑脊液结核分支杆菌PCR同时阳性；抗酸染色阴性的有10份，其中有9份（90.00%）脑脊液结核分支杆菌PCR同时阴性，两种方法阳性率及特异性符合率较高。两种方法进行χ2比较，P为0.002＜0.05，有统计学意义。6结脑组中脑脊液结核杆菌PCR阳性率与治疗疗程的关系：结脑组中，尚未接受治疗或在接受抗结核治疗的1个月内结脑患者的脑脊液，共有62份；接受抗结核治疗＞1个月的结脑患者的脑脊液，共有17份，其中在治疗1个月后临床表现及各项检查均逐渐好转结脑患者的脑脊液，共有11份；在治疗1个月后出现原发症状加重、新发症状或抗酸染色复阳的结脑患者脑脊液，共有6份。三组的PCR阳性率进行统计比较，新治疗组与治疗后组比较，P＞0.05，无统计学意义；治疗欠佳组与治疗好转组比较，P＞0.05，无统计学意义。7结脑组中脑脊液结核杆菌PCR阳性率与脑脊液细胞学动态变化的关系：结脑组中，15例脑脊液动态细胞学未发现嗜中性粒细胞的PCR阳性率与35例发现嗜中性粒细胞的PCR阳性率进行比较，P＞0.05，无统计学意义；在脑脊液发现嗜中性粒细胞的病人中，脑脊液中嗜中性粒细胞比例＜70%的26例患者PCR阳性率与脑脊液中嗜中性粒细胞比例≥70%的9例PCR阳性率进行统计比较，为P＞0.05，无统计学差异。8结脑组中脑脊液结核杆菌PCR阳性率与脑脊液蛋白的关系：结脑组中，9份蛋白≤0.40g/L的脑脊液PCR阳性率与70份蛋白＞0.40g/L的脑脊液PCR阳性率进行比较，P＞0.05，无统计学意义；在脑脊液蛋白升高组中，27份蛋白在（0.40~1.0）g/L间的脑脊液PCR阳性率与43份蛋白＞1.0g/L的脑脊液PCR阳性率比较，为P＞0.05，无统计学意义。9结脑组中脑脊液结核杆菌PCR阳性率与脑脊液葡萄糖的关系：结脑组中，34份葡萄糖≥2.40mmol/L的脑脊液PCR阳性率与45份葡萄糖＜2.40mmol/L的脑脊液PCR阳性率进行比较，P＜0.05，有统计学意义；在脑脊液葡萄糖下降组中，40份葡萄糖在（1.00~2.39）mmol/L间的脑脊液PCR阳性率与5份葡萄糖＜1.00mmol/L的脑脊液PCR阳性率比较，为P＞0.05，无统计学意义。10结脑组中脑脊液结核杆菌PCR阳性率与脑脊液氯化物的关系：结脑组中，30份氯化物≥120.00mmol/L的脑脊液PCR阳性率与49份氯化物＜120.00mmol/L的脑脊液PCR阳性率进行比较，P＜0.05，有统计学意义；在脑脊液氯化物下降组中，42份氯化物在（102.00~120.00）mmol/L间（不包括120mmol/L）的脑脊液PCR阳性率与7份氯化物＜102mmol/L的脑脊液PCR阳性率比较，为P＞0.05，无统计学意义。结论：脑脊液结核杆菌二元PCR方法成熟，是早期诊断结核性脑膜炎较为敏感特异的方法，阳性率达到78%。早期进行脑脊液结核分枝杆菌PCR检测，早期应用抗结核药物可显著降低结脑患者的致残率及死亡率。二元PCR法与改良抗酸染色法在检测脑脊液中结核杆菌方面具有较高的符合度。脑脊液结核杆菌PCR阳性率与脑脊液中中性粒细胞比例的高低和脑脊液中蛋白的含量无明显关系，与脑脊液中葡萄糖值和氯化物值的下降有明显关系，但PCR阳性率的高低与脑脊液中氯化物值和葡萄糖值的下降程度无明显关系。此外，我们应警惕若结脑患者在接受抗结核药物治疗1个月后PCR检测仍阳性，则应积极进行结核杆菌检查，排除耐药情况，以便及时修改治疗方案。