论文部分内容阅读
【目的】本研究通过分析抗菌药物敏感性试验（Antimicrobial susceptibility testing,AST）报告信息呈现改良干预的影响和基于插图的标准化模拟实验结果,探索AST报告信息呈现对临床医生抗菌药物处方行为的影响,从而为规范AST报告信息呈现、完善抗菌药物管理政策等提供证据。【方法】针对干预影响研究,回顾性研究了某三级医院于2020年9月自行采取的AST报告信息呈现改良干预前后各1年住院患者的636份AST报告及影响（干预前后各254、382份,选取标准为血、胸水、腹水等无菌部位送检标本,检出细菌为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌）。收集AST报告结果、报告前后用药及患者临床特征等信息。干预措施包括针对AST报告的字号加大、字体加粗、宋体改为黑体、文字呈现“耐药、中介、敏感”改为字母呈现“R、I、S”以及同类低限制药物前置（如非限制级抗菌药物前置）。结局指标包括敏感/中介/耐药、非限制级/限制级/特殊级和广谱/窄谱抗菌药物的处方数量,处方率以及调整用药,正确用药和降阶梯用药的占比。针对实验研究,采用基于插图的标准化模拟实验设计和专题小组讨论法,在“顺序、底色和大小”要素和“单要素、双要素和三要素”组合的敏感抗菌药物信息突出基础上,设计了包括对照组在内的8组AST报告信息呈现方式。调查分析103名医生对AST报告信息呈现的态度和偏好程度以及敏感、中介、耐药抗菌药物处方结果和效率指标,包括处方、记忆的抗菌药物数量和阅读报告、处方的耗时。分析方法包括秩和检验（两组与多组分别使用Z、H检验值）和卡方检验,用于分析组间数量和占比差异,间断时间序列分析处方率变化水平和趋势。所有统计学检验均为双侧检验,显著性水平为0.05。【结果】（一）AST报告信息呈现改良干预对抗菌药物处方行为的影响研究结果与干预前比较,处方数量方面,干预后敏感和窄谱抗菌药物处方数量增多（Z=-2.09,P=0.04;Z=-2.21,P=0.03）,耐药、特殊级和广谱抗菌药物的处方数量减少（Z=-4.62,P＜0.001;Z=-2.23,P=0.03;Z=-3.08,P=0.002）。处方率方面,干预后敏感抗菌药物处方率呈瞬时上升趋势（β=16.24,95%CI:4.43～28.05,P=0.01）。调整用药方面,报告后减少经验用耐药、特殊级抗菌药物处方数量的占比分别上升9.43%（22.30%vs31.73%,χ~2=6.62,P=0.01）、7.25%（12.39%vs 19.64%,χ~2=5.22,P=0.02）,报告后增加经验用窄谱抗菌药物处方数量的占比上升5.55%（4.53%vs 10.08%,χ~2=6.22,P=0.01）。降阶梯用药方面,特殊级抗菌药物的降阶梯用药占比上升7.59%（4.31%vs 11.90%,χ~2=4.60,P=0.03）,广谱抗菌药物的降阶梯用药占比上升12.87%（6.86%vs 19.73%,χ~2=9.85,P=0.002）。（二）AST报告信息呈现对抗菌药物处方行为影响的标准化模拟实验研究结果实验设计了8组AST报告信息呈现方式,包括对照组以及结果置前突出组（前突组）、底色突出组（色突组）、大字突出组（大突组）、前突+色突组、前突+大突组、色突+大突组、前突+色突+大突组（三要素组）。结果显示,参与实验的医生日均AST报告使用频率主要为20～40份（76.70%）。态度方面,37.86%与39.80%的医生分别认为AST报告存在“抑菌直径/浓度”与“折点”的呈现问题,57.28%与53.40%的医生分别认为AST报告信息呈现可以在颜色与顺序上有所改进;偏好程度方面,医生偏好的AST报告信息呈现方式前4位分别为前突+色突组、色突组、前突组、三要素组。Kruskal-Walls H秩和检验结果显示（P＜0.05,以下括号内为H值）,在抗菌药物处方结果指标方面,医生仅在阅读三要素组（-3.42）、色突组（-3.27）报告后处方的敏感抗菌药物数量多于对照组。在抗菌药物处方效率指标方面,医生阅读三要素及双要素组、色突组报告后记忆的敏感抗菌药物数量多于对照组,包括三要素组（-4.30）、色突+大突组（-3.90）、前突+色突组（-3.86）、前突+大突组（-3.29）、色突组（-3.71）。医生阅读三要素及双要素组报告的耗时少于对照组,包括三要素组（6.96）、色突+大突组（5.98）、前突+色突组（4.74）、前突+大突组（4.62）,且阅读色突+大突组报告耗时少于前突组（3.59）;阅读三要素组报告耗时少于所有单要素组,包括前突组（4.56）、大突组（3.98）和色突组（3.84）。医生阅读各改良组报告后的处方耗时少于对照组,包括三要素组（8.15）、色突+大突组（7.20）、前突+大突组（5.98）、前突+色突组（5.50）、大突组（4.59）、色突组（4.11）、前突组（3.24）,且阅读色突+大突组报告后的处方耗时少于前突组（3.96）;阅读三要素组报告后的处方耗时少于所有单要素组,包括前突组（4.91）、色突组（4.04）和大突组（3.57）。【结论】1.AST报告信息呈现改良干预能够对临床抗菌药物处方行为产生积极影响,体现在增加敏感和窄谱抗菌药物的处方,减少耐药、特殊级和广谱抗菌药物的处方。同时,干预促进了特殊级抗菌药物和广谱抗菌药物的降阶梯使用。2.仅三要素组报告同时正向影响抗菌药物处方结果和效率指标,即处方、记忆的抗菌药物数量以及阅读报告、处方耗时。底色突出是效果较优的AST报告信息呈现方式的共同要素。启示AST报告信息呈现方式的改良可首选三要素组,呈现突出改良要素可首选底色突出。本研究结果可为微生物学实验室报告规范化提供依据,从实验室视角为促进抗菌药物合理使用提供新的管理方式。