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【摘要】 目的：观察手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折的临床疗效。方法：120例科雷氏骨折患者随机分为试验组和对照组各60例，对照组给予手法复位石膏外固定，试验组在对照组的基础上加用经皮克氏针内固定技术，观察两组临床疗效。结果：试验组临床总有效率为98.33%，对照组为85.00%，试验组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折疗效确切，值得临床推广。
【关键词】 科雷氏骨折； 手法复位； 经皮内固定
【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of therapy of manual diaplasis and percutaneous fixation for Colles fracture.Method：Total 120 cases of Colles fracture were randomly divided into the experiment group and the control group，60 cases in each group.The control group was given manual diaplasis and external fixation by plaster.The experiment group was given Kirschner wire internal fixation technique on the basis of control group.The clinical curative effect were observed in both groups.Result：The experiment group total effective rate was 98.33% and the control group was 85.00%，the experiment group was clearly better than control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The curative effect of therapy of manual diaplasis and Percutaneous fixation for Colles Fracture is definite and worth clinical promotion
【Key words】 Colles fracture； Manual diaplasis； Percutaneous fixation
在创伤骨科中，挠骨远端骨折最为常见[1]。科雷氏骨折是指桡骨远端距关节面2.5 ㎝以内的骨折，常伴有远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减少或呈负角，典型者伤手呈银叉和枪刺样畸形[2]。2010年1月-2013年12月笔者运用手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折60例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2010年1月-2013年12月门诊和住院诊疗患者120例，按照随机数字表法分为试验组和对照组各60例，试验组中男26例，女34例；年龄45～72岁，平均（58.29±2.46）岁；单纯骨折21例，合并尺桡骨茎突骨折36例，合并下尺桡关节分离3例。对照组中男24例，女36例；年龄45～76岁，平均（60.07±3.52）岁；单纯骨折24例，合并尺骨基突骨折34例，合并下尺桡关节分离2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 依据《临床诊疗指南骨科分册》制定：（1）有跌倒用手掌撑地的历史。（2）伤后腕部肿胀，并出现“餐叉畸形”。（3）X线片具有三大特征：骨折远端向背侧及桡侧移位；桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度亦消失；桡骨长度缩短，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。（4）必须与屈曲型骨折相鉴别，后者桡骨骨折远端向掌侧移位[3]。
1.3 纳排标准 纳入标准：符合上述诊断标准；年龄45～76岁；新鲜骨折；非开放性骨折。排除标准：合并心、脑、肝、肺、肾、血液及内分泌系统严重疾患；合并精神疾患者；开放性骨折；严重复合损伤；病理性骨折。
1.4 方法 两组患者骨折复位均在伤后早期进行，术前常规检查血液、尿液、大便、心电图，采用臂丛麻醉，C型臂X光机透照[4]。
1.4.1 对照组 详细阅片，掌握骨折移位情况，并向患者讲解治疗方法及过程，以取得患者配合。仰卧体位下，患肢外展，肘关节屈曲至90°，前臂旋前，掌心朝下，助手双手握肘部，术者双手握大小鱼际处做反向对抗牵引，牵引动作缓和持续而有力。约3～5 min后，术者用拇指固定挤压骨折远断端，同时尺偏腕关节，纠正骨折侧方移位。然后固定下压远断端并掌屈腕关节，纠正骨折前后移位。复位后C臂X光机透照显示骨折对位良好。取石膏托背侧夹板（包腕关节、掌指关节）将患肢腕部固定于掌屈和轻度尺偏位。术后立即鼓励患者做握拳、伸指、拇背伸动作。握拳一定要用力，尽量使手指完全伸直或屈曲。并用健肢扶患肢轻轻伸曲肘关节。肩关节做小范围的旋转动作[5]。同时口服活血化瘀药物，4周后拆去外固定物，随访4个月。治疗期间，观察石膏固定状况，若发现紧绷、松动迹象，及时调整或更换石膏。部分骨折因折断嵌插，影响复位效果，先运用折顶手法，加大畸形，分开嵌插后，再行牵引和手法纠正前后及侧方移位。若关节面不平整，结合使用“牵抖”手法。
1.4.2 试验组 手术操作常规消毒，铺无菌巾单，手法复位骨折（方法同对照组）后，取2枚2.0 mm克氏针，于C型臂X光机透照下，分别选取骨折近端、远端桡侧为进针点，交叉穿入折断固定，检查克氏针位置及骨折稳定情况，将针尾留置于皮外，敷料包扎后，石膏固定患肢腕部于中立位。术后即刻进行功能锻炼（方法同对照组），给予口服活血化瘀药物。治疗期间观察石膏固定状况。4周后拆去石膏，取出克氏针，随访4个月。 1.5 疗效判定标准 临床疗效评定标准：治愈：X线片显示对位对线良好，掌倾角和尺偏角均恢复正常，达到解剖复位标准，功能及外观完全恢复正常。好转：X线片显示对位对线可，掌倾角和尺偏角在正常范围内，功能及外观基本正常，日常生活不受影响。未愈：X线片显示对位对线差，仍有成角或侧方移位，需要重新整复或手术治疗，否则将影响功能和外观[6]。总有效=治愈+好转。
腕关节功能评定：采用Gartland-Werleg腕关节评分系统进行腕关节功能评价[7]。内容包括：是否残留尺骨茎突的隆起、手桡偏、背侧倾斜的畸形；患者对疼痛、活动受限或功能障碍的主观评价；对腕关节背屈、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后、圆周运动功能丢失及下尺桡关节痛、握力的客观评价，其中背伸45°、掌屈30°、桡偏15°、尺偏15°、旋前30°、旋后50°为腕关节正常功能的最小值，总分0～2分为优，3～8分为良，9～20分为中，大于21分为差。
1.6 统计学处理 采用SPSS 14.0软件来完成对数据的统计和处理，计量资料采用（x±s）表示，计数资料用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 试验组总有效率98.33%，对照组为85.00%，试验组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 腕关节功能评价 试验组优良率为93.33%，对照组为75.00%，试验组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
科雷氏骨折为中、老年人常见骨折之一，多由间接暴力导致。常见于跌倒、肘部伸展、前臂旋前、手掌着地等，通常应力会作用于桡骨远端，易使得这一脆弱部位发生骨折。早期整复、满意对位是减轻创伤肿胀的关键，更是肢体恢复良好功能的前提[8-9]。目前临床治疗方法很多，传统手法复位、小夹板或石膏外固定通常为临床首选治疗。但很难获得良好的对位和稳定的固定，导致桡骨远端短缩、成角、移位等畸形，晚期出现腕关节及前臂功能障碍[10-11]。因此有相当一部分患者由于骨折不稳定或手法复位后骨折不稳定须行手术切开复位治疗[12]。其与现代手术治疗相比，优点亦比较明显：（1）操作方法简单、安全，不损伤骨折周围软组织链，避免手术切开对软组织损伤大的缺点。（2）不破坏血液循环，保持骨膜完整，有利于骨折愈合[13]。
临床治疗中，骨折愈合需要一个较长的过程，而获得良好的功能才是治疗的最终目的，因此功能锻炼对于科雷氏骨折而言至关重要，是有效减少并发症的必要手段。现代医学研究表明：充分有效的功能锻炼，一方面可以促进血液循环的重新建立，减少外伤性炎症的反应，恢复肌肉唧筒作用，促进肿胀消退；另一方面通过功能锻炼，使肌肉组织继续保持稳定有力的收缩运动，减轻肌肉萎缩程度，防止关节黏连僵硬，并为骨折愈合创造良好的组织条件，促进骨折愈合，但这一切的实现均离不开完善的复位、可靠的固定。传统治疗方法因难以获得比较理想的固定通常在功能锻炼方面要求比较严谨，强调强度由轻到重，幅度由小到大，循序渐进，使得患者难以实现充分和有效的锻炼，往往造成部分肢体功能丢失，最终影响生活质量。而且对固定体位要求也比较严格，多采用过度矫正的方式，也就是极度掌屈位，难免遗留神经损伤的隐患，甚至给患者造成额外的损伤[14]。
外科医师的手术治疗，可以做到在直视操作下解剖复位，最大限度的恢复关节面平整、桡骨长度、掌倾角和尺偏角，从而最大程度的恢复肢体功能[15]。但在环境设备、手术医师水平方面均有较高要求。且中、老年患者多存在骨质疏松问题，使得内固定物的可靠性大大降低，以及手术创伤，术后各种并发症、患者自身原发病灶等诸多因素的影响，均可导致手术失败，从而浪费医用资源，增加患者痛苦，最终影响患者功能恢复。
本研究结果显示，选择上述两种方法治疗科雷氏骨折，试验组较对照组在临床疗效及腕关节功能恢复方面，均具有明显优势，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。手法复位经皮内固定技术，首先强调手法复位的重要性，它充分利用软组织铰链复位原理，临床操作简单易行，同时结合有限的克氏针内固定技术，在不破坏骨折局部环境的基础上让患者做到充分有效地功能锻炼，大大降低骨折移位风险，减少患者二次复位的创伤，甚至手术切开带来的风险，促进骨折愈合。并且对复位后的固定体位无需严格要求，有效减少掌屈尺偏位压迫正中神经、尺神经导致神经损伤的可能。综上所述，手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折，运用综合治疗手段，能够有效弥补传统复位的不足，符合骨折简单有效的治疗原则，提高临床治疗水平，且费用相对较低，容易被患者所接受和认可，值得临床研究及推广。
参考文献
[1]梁世暄，张春建，钱金，等.手法复位夹板外固定治疗桡骨远端骨折[J].湖北中医药大学学报，2013，15（2）：58-60.
[2]宋亚文，赵兴玮，张立强，等.手法康复介入时间与Colles骨折疗效关系初探[J].中国中医骨伤杂志，2011，19（9）：29-31.
[3]中华医学会.临床诊疗指南骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：21.
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2010：458.
[5]王庆敏，陈鲁峰，林哲辉.柯雷骨折手法整复+杉树皮小夹板外固定临床疗效分析[J].中国临床研究，2014，6（11）：132-133.
[6]唐卫民.选择钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗中的效果[J].中国医学创新，2011，8（30）：15-16.
[7] MacDennid J C，Donner A，Richards R S，et al.Patient versus injury factors as predictors of pain and disability six months after adistal radius fracture[J].J Clin Epidemiol，2002，55（9）：849-854.
[8]张远发.石膏夹和小夹板先后固定有移位的粉碎性克雷氏骨折临床观察[J].中医药临床杂志，2011，23（11）：97.
[9] Fernandez D L.ShouId anatomic reduction be pursued in distal radial fracture[J].J Hand Surg（Br），2000，25（6）：523-527.
[10]段建辉，王健，王辉，等.闭合穿针与传统复位治疗C型挠骨远端骨折的对照研究[J].中国中医骨伤杂志，2013，10（10）：29-30.
[11]周亚平，孙文阁，钱红兵，等.手法复位外固定架治疗老年桡骨远端不稳定骨折34例分析[J].局解手术学杂志，2010，11（1）：42.
[12]徐文停，倪诚，喻任，等.桡骨远端骨折手术与非手术治疗的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（1）：50-51.
[13]蔡喜传，刘德谦，吕永全，等.手法复位夹板外固定治疗桡骨远端骨折35例治疗体会[J].中国医学创新，2013，10（3）：37-38.
[14]卡纳尔，卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2003：2294.
[15] Aro H T，Koivunen T.Minor axial shortening the radius affectsoutcollte of colles’fracture treatment[J].J Hand Surg（Am），2001，16（3）：392-398.
（收稿日期：2014-10-21） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 科雷氏骨折； 手法复位； 经皮内固定
【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of therapy of manual diaplasis and percutaneous fixation for Colles fracture.Method：Total 120 cases of Colles fracture were randomly divided into the experiment group and the control group，60 cases in each group.The control group was given manual diaplasis and external fixation by plaster.The experiment group was given Kirschner wire internal fixation technique on the basis of control group.The clinical curative effect were observed in both groups.Result：The experiment group total effective rate was 98.33% and the control group was 85.00%，the experiment group was clearly better than control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The curative effect of therapy of manual diaplasis and Percutaneous fixation for Colles Fracture is definite and worth clinical promotion
【Key words】 Colles fracture； Manual diaplasis； Percutaneous fixation
在创伤骨科中，挠骨远端骨折最为常见[1]。科雷氏骨折是指桡骨远端距关节面2.5 ㎝以内的骨折，常伴有远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减少或呈负角，典型者伤手呈银叉和枪刺样畸形[2]。2010年1月-2013年12月笔者运用手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折60例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2010年1月-2013年12月门诊和住院诊疗患者120例，按照随机数字表法分为试验组和对照组各60例，试验组中男26例，女34例；年龄45～72岁，平均（58.29±2.46）岁；单纯骨折21例，合并尺桡骨茎突骨折36例，合并下尺桡关节分离3例。对照组中男24例，女36例；年龄45～76岁，平均（60.07±3.52）岁；单纯骨折24例，合并尺骨基突骨折34例，合并下尺桡关节分离2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 依据《临床诊疗指南骨科分册》制定：（1）有跌倒用手掌撑地的历史。（2）伤后腕部肿胀，并出现“餐叉畸形”。（3）X线片具有三大特征：骨折远端向背侧及桡侧移位；桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度亦消失；桡骨长度缩短，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。（4）必须与屈曲型骨折相鉴别，后者桡骨骨折远端向掌侧移位[3]。
1.3 纳排标准 纳入标准：符合上述诊断标准；年龄45～76岁；新鲜骨折；非开放性骨折。排除标准：合并心、脑、肝、肺、肾、血液及内分泌系统严重疾患；合并精神疾患者；开放性骨折；严重复合损伤；病理性骨折。
1.4 方法 两组患者骨折复位均在伤后早期进行，术前常规检查血液、尿液、大便、心电图，采用臂丛麻醉，C型臂X光机透照[4]。
1.4.1 对照组 详细阅片，掌握骨折移位情况，并向患者讲解治疗方法及过程，以取得患者配合。仰卧体位下，患肢外展，肘关节屈曲至90°，前臂旋前，掌心朝下，助手双手握肘部，术者双手握大小鱼际处做反向对抗牵引，牵引动作缓和持续而有力。约3～5 min后，术者用拇指固定挤压骨折远断端，同时尺偏腕关节，纠正骨折侧方移位。然后固定下压远断端并掌屈腕关节，纠正骨折前后移位。复位后C臂X光机透照显示骨折对位良好。取石膏托背侧夹板（包腕关节、掌指关节）将患肢腕部固定于掌屈和轻度尺偏位。术后立即鼓励患者做握拳、伸指、拇背伸动作。握拳一定要用力，尽量使手指完全伸直或屈曲。并用健肢扶患肢轻轻伸曲肘关节。肩关节做小范围的旋转动作[5]。同时口服活血化瘀药物，4周后拆去外固定物，随访4个月。治疗期间，观察石膏固定状况，若发现紧绷、松动迹象，及时调整或更换石膏。部分骨折因折断嵌插，影响复位效果，先运用折顶手法，加大畸形，分开嵌插后，再行牵引和手法纠正前后及侧方移位。若关节面不平整，结合使用“牵抖”手法。
1.4.2 试验组 手术操作常规消毒，铺无菌巾单，手法复位骨折（方法同对照组）后，取2枚2.0 mm克氏针，于C型臂X光机透照下，分别选取骨折近端、远端桡侧为进针点，交叉穿入折断固定，检查克氏针位置及骨折稳定情况，将针尾留置于皮外，敷料包扎后，石膏固定患肢腕部于中立位。术后即刻进行功能锻炼（方法同对照组），给予口服活血化瘀药物。治疗期间观察石膏固定状况。4周后拆去石膏，取出克氏针，随访4个月。 1.5 疗效判定标准 临床疗效评定标准：治愈：X线片显示对位对线良好，掌倾角和尺偏角均恢复正常，达到解剖复位标准，功能及外观完全恢复正常。好转：X线片显示对位对线可，掌倾角和尺偏角在正常范围内，功能及外观基本正常，日常生活不受影响。未愈：X线片显示对位对线差，仍有成角或侧方移位，需要重新整复或手术治疗，否则将影响功能和外观[6]。总有效=治愈+好转。
腕关节功能评定：采用Gartland-Werleg腕关节评分系统进行腕关节功能评价[7]。内容包括：是否残留尺骨茎突的隆起、手桡偏、背侧倾斜的畸形；患者对疼痛、活动受限或功能障碍的主观评价；对腕关节背屈、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后、圆周运动功能丢失及下尺桡关节痛、握力的客观评价，其中背伸45°、掌屈30°、桡偏15°、尺偏15°、旋前30°、旋后50°为腕关节正常功能的最小值，总分0～2分为优，3～8分为良，9～20分为中，大于21分为差。
1.6 统计学处理 采用SPSS 14.0软件来完成对数据的统计和处理，计量资料采用（x±s）表示，计数资料用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 试验组总有效率98.33%，对照组为85.00%，试验组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 腕关节功能评价 试验组优良率为93.33%，对照组为75.00%，试验组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
科雷氏骨折为中、老年人常见骨折之一，多由间接暴力导致。常见于跌倒、肘部伸展、前臂旋前、手掌着地等，通常应力会作用于桡骨远端，易使得这一脆弱部位发生骨折。早期整复、满意对位是减轻创伤肿胀的关键，更是肢体恢复良好功能的前提[8-9]。目前临床治疗方法很多，传统手法复位、小夹板或石膏外固定通常为临床首选治疗。但很难获得良好的对位和稳定的固定，导致桡骨远端短缩、成角、移位等畸形，晚期出现腕关节及前臂功能障碍[10-11]。因此有相当一部分患者由于骨折不稳定或手法复位后骨折不稳定须行手术切开复位治疗[12]。其与现代手术治疗相比，优点亦比较明显：（1）操作方法简单、安全，不损伤骨折周围软组织链，避免手术切开对软组织损伤大的缺点。（2）不破坏血液循环，保持骨膜完整，有利于骨折愈合[13]。
临床治疗中，骨折愈合需要一个较长的过程，而获得良好的功能才是治疗的最终目的，因此功能锻炼对于科雷氏骨折而言至关重要，是有效减少并发症的必要手段。现代医学研究表明：充分有效的功能锻炼，一方面可以促进血液循环的重新建立，减少外伤性炎症的反应，恢复肌肉唧筒作用，促进肿胀消退；另一方面通过功能锻炼，使肌肉组织继续保持稳定有力的收缩运动，减轻肌肉萎缩程度，防止关节黏连僵硬，并为骨折愈合创造良好的组织条件，促进骨折愈合，但这一切的实现均离不开完善的复位、可靠的固定。传统治疗方法因难以获得比较理想的固定通常在功能锻炼方面要求比较严谨，强调强度由轻到重，幅度由小到大，循序渐进，使得患者难以实现充分和有效的锻炼，往往造成部分肢体功能丢失，最终影响生活质量。而且对固定体位要求也比较严格，多采用过度矫正的方式，也就是极度掌屈位，难免遗留神经损伤的隐患，甚至给患者造成额外的损伤[14]。
外科医师的手术治疗，可以做到在直视操作下解剖复位，最大限度的恢复关节面平整、桡骨长度、掌倾角和尺偏角，从而最大程度的恢复肢体功能[15]。但在环境设备、手术医师水平方面均有较高要求。且中、老年患者多存在骨质疏松问题，使得内固定物的可靠性大大降低，以及手术创伤，术后各种并发症、患者自身原发病灶等诸多因素的影响，均可导致手术失败，从而浪费医用资源，增加患者痛苦，最终影响患者功能恢复。
本研究结果显示，选择上述两种方法治疗科雷氏骨折，试验组较对照组在临床疗效及腕关节功能恢复方面，均具有明显优势，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。手法复位经皮内固定技术，首先强调手法复位的重要性，它充分利用软组织铰链复位原理，临床操作简单易行，同时结合有限的克氏针内固定技术，在不破坏骨折局部环境的基础上让患者做到充分有效地功能锻炼，大大降低骨折移位风险，减少患者二次复位的创伤，甚至手术切开带来的风险，促进骨折愈合。并且对复位后的固定体位无需严格要求，有效减少掌屈尺偏位压迫正中神经、尺神经导致神经损伤的可能。综上所述，手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折，运用综合治疗手段，能够有效弥补传统复位的不足，符合骨折简单有效的治疗原则，提高临床治疗水平，且费用相对较低，容易被患者所接受和认可，值得临床研究及推广。
参考文献
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[7] MacDennid J C，Donner A，Richards R S，et al.Patient versus injury factors as predictors of pain and disability six months after adistal radius fracture[J].J Clin Epidemiol，2002，55（9）：849-854.
[8]张远发.石膏夹和小夹板先后固定有移位的粉碎性克雷氏骨折临床观察[J].中医药临床杂志，2011，23（11）：97.
[9] Fernandez D L.ShouId anatomic reduction be pursued in distal radial fracture[J].J Hand Surg（Br），2000，25（6）：523-527.
[10]段建辉，王健，王辉，等.闭合穿针与传统复位治疗C型挠骨远端骨折的对照研究[J].中国中医骨伤杂志，2013，10（10）：29-30.
[11]周亚平，孙文阁，钱红兵，等.手法复位外固定架治疗老年桡骨远端不稳定骨折34例分析[J].局解手术学杂志，2010，11（1）：42.
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[15] Aro H T，Koivunen T.Minor axial shortening the radius affectsoutcollte of colles’fracture treatment[J].J Hand Surg（Am），2001，16（3）：392-398.
（收稿日期：2014-10-21） （本文编辑：周亚杰）