【摘 要】
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本文应用根本原因分析法对发生错误用药（5%葡萄糖）1例的全过程进行系统分析，结合“80/20”、“4W1E”原则及“头脑风暴”方式，找出发生错误的根本原因，制订出切实可行的改善计划并有效实施。采用RCA管理模式后，住院药房发送并于临床科室应用的静脉输注药物，再无一例此类事件发生，证明了根本原因分析管理模式的有效性和高效性。改进过程中相关人员工作轻松、参与主动积极，使管理也更加体现人性化。
【机 构】
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宁波市北仑区人民医院(浙大一院北仑分院)药剂科
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本文应用根本原因分析法对发生错误用药（5%葡萄糖）1例的全过程进行系统分析，结合“80/20”、“4W1E”原则及“头脑风暴”方式，找出发生错误的根本原因，制订出切实可行的改善计划并有效实施。采用RCA管理模式后，住院药房发送并于临床科室应用的静脉输注药物，再无一例此类事件发生，证明了根本原因分析管理模式的有效性和高效性。改进过程中相关人员工作轻松、参与主动积极，使管理也更加体现人性化。
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