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风湿性心脏病（简称风心病）是指由风湿性心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变——在心脏瓣膜上留下疤痕，使瓣膜狭窄或关闭不全。由于早期症状不明显，不易引起重视，尤其在缺医少药的农村，风心病更容易发展至心衰，即使早期诊断出来，昂贵的手术费用也常让人望而却步。那么，风心病患者该如何防止病情发展，什么时候必须手术，请看本期名医谈病——
近年来，我国风心病的发病率已明显降低，然而与欧洲等发达国家相比仍然偏高。而且，在临床上，风心病仍然是导致慢性心力衰竭及致死的主要心血管疾病之一。
前不久，中央电视台《走近科学》栏目播出了一则惊心动魄的生死故事。故事的主人公陆女士患了严重的风湿性心脏病，心脏的3组瓣膜都已损坏，因为身体状况很差，医生让陆女士用药调养几天待时机成熟就手术。
眼看着陆女士的心脏情况渐渐稳定，就要能做手术了。谁知这时，躺在病床上的陆女士却突然抽搐起来，牙关紧闭，双眼上翻，瞳孔散大，心跳和呼吸都已停止！值班医生和护士急忙进行抢救。经过1个小时的胸外按压后，陆女士总算恢复了心跳。但随即她的心脏却反复出现心室颤动，医生再次进行抢救。就这样，陆女士竟然在生死线上来来回回了约40次。终于，经过救治，心室颤动出现的时间间隔延长到2个小时，医生果断决定抓紧时机进行手术。
令人欣慰的是，手术非常顺利，医生用人工瓣膜替换了已经损坏的瓣膜。术后，陆女士的心脏恢复了正常的跳动，脸上也露出了久违的笑容。
心脏病竟与关节发炎有关
□广东省人民医院心血管内科主任医师陈纪言/副主任医师谭虹
人的心脏就像一个泵，通过血管把血液泵到全身，供应各器官和组织所需要的血液。在心房和心室之间，心室和血管之间，都各有一道门，“门板”就是瓣膜。
“阀门”开关失灵
瓣膜就像泵的阀门一样，其作用是使血流保持向一个方向流动，而不会倒流。位于左心房和左心室之间的瓣膜称为“二尖瓣”，右心房和右心室之间的称为“三尖瓣”，而左、右心室通向动脉的“门板”分别称为“主动脉瓣”和“肺动脉瓣”。
瓣膜的任务是根据需要而开放和关闭。当瓣膜受到损伤时，“门板”的开关失灵，需关闭时关不紧（医学上称为“闭锁不全”），要打开时开不大（医学上称为“狭窄”）。这两种情况都会造成血液运行不正常，统称为“瓣膜病”。
源于链球菌感染
风心病与链球菌感染有关。当青少年感染链球菌后，常常出现咽喉痛等表现，身体会产生对抗链球菌的抗体，这些抗体在攻击链球菌的同时也可攻击人体自身的某些组织，导致“风湿热”，表现为发热、关节肿痛、心脏增大等，常发生于链球菌感染后2～3周。
风湿热喜欢到心脏和大关节捣乱，引起心脏瓣膜发炎和关节发炎，还喜欢“故地重游”引起炎症反复发作。关节炎治好后不会遗留任何后遗症，但心瓣膜发炎后会肿胀，炎症消退后瓣膜会变厚，甚至粘在一起而变形，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，这就是风心病。
病情严重可致心衰
由于瓣膜的开关失灵，使血液在心脏中的流动不顺畅，从而影响心脏的正常功能，产生心脏杂音及心悸、气促等症状，如不加注意，或处理不当，则可发生风湿热复发、感染性心内膜炎、心房纤颤、心力衰竭、脑栓塞等严重并发症。
风心病的表现无特异性，在病变轻的早期可无任何表现。在一定时期内，通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态；如果代偿功能失调，不论狭窄或关闭不全，活动时便会气促伴咳嗽，为最早症状；当心脏瓣膜损害严重，影响到心脏功能时，劳累后则可产生心跳、咳嗽、咯血丝痰等，严重时可发生心力衰竭，出现呼吸困难、夜间不能平卧、浮肿、腹胀、腹水、肝脾肿大等。
治疗5原则生活7注意
□广东省人民医院心血管内科主任医师陈纪言/副主任医师 谭虹
患了风心病，在治疗和生活方面，有以下几点需要注意。
治疗5原则
◇ 并发风湿热复发的患者，应服阿司匹林、激素等抗风湿活动的药物。
◇ 有心力衰竭的患者应服用地高辛、华法林、利尿剂及血管扩张剂等药物。
◇ 有感染性心内膜炎的患者需抗感染治疗。
◇ 二尖瓣及主动脉瓣关闭不全的患者，应用血管扩张剂可以保护心脏的功能。
◇ 对心功能中等或重度受损的患者，要考虑手术治疗。
生活7注意
◇ 劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力。没有出现呼吸困难等症状的患者，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和重体力劳动；发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。
◇ 心情舒畅。保持稳定乐观情绪，树立战胜疾病的信心，避免情绪激动和精神紧张，维持心理平衡。
◇ 合理饮食。限制食盐的摄入量，避免一次喝大量的水、茶、汤或其他饮料，防止心脏负担增加、水肿加重。
◇ 节制性生活。进行性生活时，心跳会加快，血压会升高，心脏的负担也会随之加重。因此，风心病患者宜节制性生活。
◇ 合并房颤最好用华法林抗凝，防止脑栓塞。
◇ 如需拔牙或做其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。
◇ 应定期门诊随访，在适当时期要考虑行外科手术治疗。何时进行，应由医生根据具体情况而定。
手术：最有效的治疗方式
□中国医学科学院阜外心血管病医院心血管外科教授胡盛寿
在心脏的四组瓣膜中，风心病常累及二尖瓣及主动脉瓣，三尖瓣病变多为继发性。目前手术治疗仍为风心病的主要治疗手段，主要包括瓣膜成型术、瓣膜置换术、球囊扩张术、闭式扩张术等，以前三种最为常见。
二尖瓣病变的手术治疗
隔膜型二尖瓣狭窄可行二尖瓣闭式扩张术，近年来多经导管行二尖瓣球囊扩张术。狭窄严重甚至有瓣膜钙化者可在直视下行二尖瓣成型术，分离瓣叶交界，去除钙化组织，术中超声检测成型效果，若效果不理想，应行瓣膜置换术。
漏斗型二尖瓣狭窄应行瓣膜置换术。瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者，伴二尖瓣反流者也应行瓣膜置换术。
单纯二尖瓣关闭不全应首选成型术，采用瓣膜修补、瓣环环缩等方法，无法成型的患者应行瓣膜置换术。
主动脉瓣病变的手术治疗
主动脉狭窄跨瓣压差大于50毫米汞柱者应予手术治疗；症状明显、晕厥及心绞痛频繁发作者应尽早手术。手术方法包括主动脉瓣交界切开与瓣膜置换。
单纯主动脉瓣关闭不全成型手术较为困难，在成年人主要采用瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄合并关闭不全者应该采用瓣膜置换术。
微创手术
近年来微创瓣膜外科取得了较大的发展。相对于传统的胸骨正中切口，微创手术采用部分胸骨、胸骨旁或右前胸切口，创伤小，患者术中失血量较少，术后胸骨稳定性能够得到更好保护。但手术时间延长，对医师的技术要求亦较高，在心肌保护和术后并发症发生率等方面与传统手术并无明显差异。因此，患者不必非要选择微创换瓣不可，应由医师根据病情来决定手术方式。
手术，该出手时就出手
有些患者由于过分担心手术风险而不愿意接受手术治疗。事实上，换瓣手术在指征、手术方法、术后处理上已经比较成熟。目前全国一年的换瓣手术量在2万例以上。在患者恢复顺利的情况下，一般术后7天便可出院。
还有些虚假宣传极力夸大手术的风险，让患者服用他们所谓的灵丹妙药，这也是不可取的。目前药物治疗并不能从根本上逆转瓣膜的病理变化，随着病情的加重，导致严重心衰，将增加手术风险甚至失去手术机会。只要符合指征，手术才是最有效的治疗方式。
介入疗法解除二尖瓣狭窄
□中国医学科学院阜外心血管病医院放射科教授蒋世良
二尖瓣狭窄在风心病中较为常见。二尖瓣是位于心脏内左心房与左心室之间的一组瓣膜。当瓣膜发生炎症后，瓣叶逐渐增厚、粘连，影响瓣膜的活动能力，导致瓣口开放受限，形成二尖瓣狭窄。
这些症状与二尖瓣口的面积大小有关，正常人二尖瓣口面积为4～6平方厘米。二尖瓣口面积缩小至1.5～2.0平方厘米时，为轻度狭窄，一般患者无症状；二尖瓣口面积在1.0～1.5平方厘米时，为中度狭窄，患者可于劳累后出现心慌、气短、咳嗽等症状；当二尖瓣口面积小于1.0平方厘米时，症状就会进一步加重，可导致咯血、不能平卧及下肢浮肿，也可诱发心律不齐，如心房颤动(简称房颤)及心房扑动(简称房扑)等。
部分二尖瓣狭窄患者可采取介入疗法——经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术。这是一种不用开刀的疗法。一般在局麻下经皮穿刺右侧大腿根部的股静脉，经房间隔插入一根球囊导管置于二尖瓣口，快速充盈球囊，使狭窄的二尖瓣口面积增大，左心房内的血液通过二尖瓣口时的阻力减小，左心房内压力下降，肺内的淤血减轻，患者的临床症状就会缓解。
介入疗法的总成功率可达98％，优势为：创伤小，不需要全身麻醉，不需要输血，不需要开胸手术，不需要长期服用抗凝药，住院时间短，术后恢复快。
还有开胸二尖瓣闭式扩张术和体外循环下二尖瓣直视交界切开术，因创伤大，目前有条件的医院已基本被经皮二尖瓣球囊扩张术所代替。
但这些方法均不能达到根治的目的，而主要是通过扩张二尖瓣，缓解症状，提高生活质量。患者术后有发生再狭窄的可能，一旦发生再狭窄，瓣膜条件好者还可做第二次扩张术。
术后抗凝必不可少
□第二军医大学长海医院心血管外科教授张宝仁
风心病患者行瓣膜置换手术后，还有一项很重要的措施，那就是抗凝。目的是延长患者的凝血酶原时间，预防在人造瓣膜上引起血栓，发生人造瓣膜功能障碍。因此，抗凝治疗是瓣膜置换术后不可轻视的后续治疗方法。
抗凝时间和药物
应用生物瓣作瓣膜置换术的患者，如果没有心房颤动，手术后仅需做3～6个月的短期抗凝治疗；而应用机械瓣膜的患者，则必须终生抗凝。
目前国内外基本上都应用口服华法林进行抗凝治疗。其特点是起效快，使用安全，效果满意，服用方便，服用次数和剂量稳定。
服用方法和监测时间
人工瓣膜置换术后的患者，一般在手术后2～3天，患者的胸腔引流管拔出后，开始口服首剂抗凝药华法林4～6毫克，第二天复查凝血酶原时间，按照凝血酶原时间(PT)延长为正常人对照值(11～15秒)的1.5～2.0倍，一般不超过28秒，调整用药。第二天的用药量一般为首剂的1/2，即2～3毫克。第三天PT值如达到上述要求，则此剂量即为每天维持量，每天定时照此剂量服用1次。
此后，每2～3天复查1次PT，并作为指导用量的依据。若PT超过2倍，则应减量或停药，直至达到要求为止。
术后1～3个月PT值有一定的波动，最好监测次数多一些，即术后第一个月，每3～4天测量1次，稳定后每个月1次。3个月后每个月测1次。半年后改为2个月测1次，以此来调整用药。中国人一般的每天用药的维持量为2.5毫克左右。
抗凝治疗是人造瓣膜置换术后一项非常重要的后续治疗，决不能自行停止服药，也不能长期不查凝血酶原时间盲目用药。待手术1年后，一般即可按凝血酶原时间调整用药，掌握维持量。
近年来，我国风心病的发病率已明显降低，然而与欧洲等发达国家相比仍然偏高。而且，在临床上，风心病仍然是导致慢性心力衰竭及致死的主要心血管疾病之一。
前不久，中央电视台《走近科学》栏目播出了一则惊心动魄的生死故事。故事的主人公陆女士患了严重的风湿性心脏病，心脏的3组瓣膜都已损坏，因为身体状况很差，医生让陆女士用药调养几天待时机成熟就手术。
眼看着陆女士的心脏情况渐渐稳定，就要能做手术了。谁知这时，躺在病床上的陆女士却突然抽搐起来，牙关紧闭，双眼上翻，瞳孔散大，心跳和呼吸都已停止！值班医生和护士急忙进行抢救。经过1个小时的胸外按压后，陆女士总算恢复了心跳。但随即她的心脏却反复出现心室颤动，医生再次进行抢救。就这样，陆女士竟然在生死线上来来回回了约40次。终于，经过救治，心室颤动出现的时间间隔延长到2个小时，医生果断决定抓紧时机进行手术。
令人欣慰的是，手术非常顺利，医生用人工瓣膜替换了已经损坏的瓣膜。术后，陆女士的心脏恢复了正常的跳动，脸上也露出了久违的笑容。
心脏病竟与关节发炎有关
□广东省人民医院心血管内科主任医师陈纪言/副主任医师谭虹
人的心脏就像一个泵，通过血管把血液泵到全身，供应各器官和组织所需要的血液。在心房和心室之间，心室和血管之间，都各有一道门，“门板”就是瓣膜。
“阀门”开关失灵
瓣膜就像泵的阀门一样，其作用是使血流保持向一个方向流动，而不会倒流。位于左心房和左心室之间的瓣膜称为“二尖瓣”，右心房和右心室之间的称为“三尖瓣”，而左、右心室通向动脉的“门板”分别称为“主动脉瓣”和“肺动脉瓣”。
瓣膜的任务是根据需要而开放和关闭。当瓣膜受到损伤时，“门板”的开关失灵，需关闭时关不紧（医学上称为“闭锁不全”），要打开时开不大（医学上称为“狭窄”）。这两种情况都会造成血液运行不正常，统称为“瓣膜病”。
源于链球菌感染
风心病与链球菌感染有关。当青少年感染链球菌后，常常出现咽喉痛等表现，身体会产生对抗链球菌的抗体，这些抗体在攻击链球菌的同时也可攻击人体自身的某些组织，导致“风湿热”，表现为发热、关节肿痛、心脏增大等，常发生于链球菌感染后2～3周。
风湿热喜欢到心脏和大关节捣乱，引起心脏瓣膜发炎和关节发炎，还喜欢“故地重游”引起炎症反复发作。关节炎治好后不会遗留任何后遗症，但心瓣膜发炎后会肿胀，炎症消退后瓣膜会变厚，甚至粘在一起而变形，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，这就是风心病。
病情严重可致心衰
由于瓣膜的开关失灵，使血液在心脏中的流动不顺畅，从而影响心脏的正常功能，产生心脏杂音及心悸、气促等症状，如不加注意，或处理不当，则可发生风湿热复发、感染性心内膜炎、心房纤颤、心力衰竭、脑栓塞等严重并发症。
风心病的表现无特异性，在病变轻的早期可无任何表现。在一定时期内，通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态；如果代偿功能失调，不论狭窄或关闭不全，活动时便会气促伴咳嗽，为最早症状；当心脏瓣膜损害严重，影响到心脏功能时，劳累后则可产生心跳、咳嗽、咯血丝痰等，严重时可发生心力衰竭，出现呼吸困难、夜间不能平卧、浮肿、腹胀、腹水、肝脾肿大等。
治疗5原则生活7注意
□广东省人民医院心血管内科主任医师陈纪言/副主任医师 谭虹
患了风心病，在治疗和生活方面，有以下几点需要注意。
治疗5原则
◇ 并发风湿热复发的患者，应服阿司匹林、激素等抗风湿活动的药物。
◇ 有心力衰竭的患者应服用地高辛、华法林、利尿剂及血管扩张剂等药物。
◇ 有感染性心内膜炎的患者需抗感染治疗。
◇ 二尖瓣及主动脉瓣关闭不全的患者，应用血管扩张剂可以保护心脏的功能。
◇ 对心功能中等或重度受损的患者，要考虑手术治疗。
生活7注意
◇ 劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力。没有出现呼吸困难等症状的患者，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和重体力劳动；发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。
◇ 心情舒畅。保持稳定乐观情绪，树立战胜疾病的信心，避免情绪激动和精神紧张，维持心理平衡。
◇ 合理饮食。限制食盐的摄入量，避免一次喝大量的水、茶、汤或其他饮料，防止心脏负担增加、水肿加重。
◇ 节制性生活。进行性生活时，心跳会加快，血压会升高，心脏的负担也会随之加重。因此，风心病患者宜节制性生活。
◇ 合并房颤最好用华法林抗凝，防止脑栓塞。
◇ 如需拔牙或做其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。
◇ 应定期门诊随访，在适当时期要考虑行外科手术治疗。何时进行，应由医生根据具体情况而定。
手术：最有效的治疗方式
□中国医学科学院阜外心血管病医院心血管外科教授胡盛寿
在心脏的四组瓣膜中，风心病常累及二尖瓣及主动脉瓣，三尖瓣病变多为继发性。目前手术治疗仍为风心病的主要治疗手段，主要包括瓣膜成型术、瓣膜置换术、球囊扩张术、闭式扩张术等，以前三种最为常见。
二尖瓣病变的手术治疗
隔膜型二尖瓣狭窄可行二尖瓣闭式扩张术，近年来多经导管行二尖瓣球囊扩张术。狭窄严重甚至有瓣膜钙化者可在直视下行二尖瓣成型术，分离瓣叶交界，去除钙化组织，术中超声检测成型效果，若效果不理想，应行瓣膜置换术。
漏斗型二尖瓣狭窄应行瓣膜置换术。瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者，伴二尖瓣反流者也应行瓣膜置换术。
单纯二尖瓣关闭不全应首选成型术，采用瓣膜修补、瓣环环缩等方法，无法成型的患者应行瓣膜置换术。
主动脉瓣病变的手术治疗
主动脉狭窄跨瓣压差大于50毫米汞柱者应予手术治疗；症状明显、晕厥及心绞痛频繁发作者应尽早手术。手术方法包括主动脉瓣交界切开与瓣膜置换。
单纯主动脉瓣关闭不全成型手术较为困难，在成年人主要采用瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄合并关闭不全者应该采用瓣膜置换术。
微创手术
近年来微创瓣膜外科取得了较大的发展。相对于传统的胸骨正中切口，微创手术采用部分胸骨、胸骨旁或右前胸切口，创伤小，患者术中失血量较少，术后胸骨稳定性能够得到更好保护。但手术时间延长，对医师的技术要求亦较高，在心肌保护和术后并发症发生率等方面与传统手术并无明显差异。因此，患者不必非要选择微创换瓣不可，应由医师根据病情来决定手术方式。
手术，该出手时就出手
有些患者由于过分担心手术风险而不愿意接受手术治疗。事实上，换瓣手术在指征、手术方法、术后处理上已经比较成熟。目前全国一年的换瓣手术量在2万例以上。在患者恢复顺利的情况下，一般术后7天便可出院。
还有些虚假宣传极力夸大手术的风险，让患者服用他们所谓的灵丹妙药，这也是不可取的。目前药物治疗并不能从根本上逆转瓣膜的病理变化，随着病情的加重，导致严重心衰，将增加手术风险甚至失去手术机会。只要符合指征，手术才是最有效的治疗方式。
介入疗法解除二尖瓣狭窄
□中国医学科学院阜外心血管病医院放射科教授蒋世良
二尖瓣狭窄在风心病中较为常见。二尖瓣是位于心脏内左心房与左心室之间的一组瓣膜。当瓣膜发生炎症后，瓣叶逐渐增厚、粘连，影响瓣膜的活动能力，导致瓣口开放受限，形成二尖瓣狭窄。
这些症状与二尖瓣口的面积大小有关，正常人二尖瓣口面积为4～6平方厘米。二尖瓣口面积缩小至1.5～2.0平方厘米时，为轻度狭窄，一般患者无症状；二尖瓣口面积在1.0～1.5平方厘米时，为中度狭窄，患者可于劳累后出现心慌、气短、咳嗽等症状；当二尖瓣口面积小于1.0平方厘米时，症状就会进一步加重，可导致咯血、不能平卧及下肢浮肿，也可诱发心律不齐，如心房颤动(简称房颤)及心房扑动(简称房扑)等。
部分二尖瓣狭窄患者可采取介入疗法——经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术。这是一种不用开刀的疗法。一般在局麻下经皮穿刺右侧大腿根部的股静脉，经房间隔插入一根球囊导管置于二尖瓣口，快速充盈球囊，使狭窄的二尖瓣口面积增大，左心房内的血液通过二尖瓣口时的阻力减小，左心房内压力下降，肺内的淤血减轻，患者的临床症状就会缓解。
介入疗法的总成功率可达98％，优势为：创伤小，不需要全身麻醉，不需要输血，不需要开胸手术，不需要长期服用抗凝药，住院时间短，术后恢复快。
还有开胸二尖瓣闭式扩张术和体外循环下二尖瓣直视交界切开术，因创伤大，目前有条件的医院已基本被经皮二尖瓣球囊扩张术所代替。
但这些方法均不能达到根治的目的，而主要是通过扩张二尖瓣，缓解症状，提高生活质量。患者术后有发生再狭窄的可能，一旦发生再狭窄，瓣膜条件好者还可做第二次扩张术。
术后抗凝必不可少
□第二军医大学长海医院心血管外科教授张宝仁
风心病患者行瓣膜置换手术后，还有一项很重要的措施，那就是抗凝。目的是延长患者的凝血酶原时间，预防在人造瓣膜上引起血栓，发生人造瓣膜功能障碍。因此，抗凝治疗是瓣膜置换术后不可轻视的后续治疗方法。
抗凝时间和药物
应用生物瓣作瓣膜置换术的患者，如果没有心房颤动，手术后仅需做3～6个月的短期抗凝治疗；而应用机械瓣膜的患者，则必须终生抗凝。
目前国内外基本上都应用口服华法林进行抗凝治疗。其特点是起效快，使用安全，效果满意，服用方便，服用次数和剂量稳定。
服用方法和监测时间
人工瓣膜置换术后的患者，一般在手术后2～3天，患者的胸腔引流管拔出后，开始口服首剂抗凝药华法林4～6毫克，第二天复查凝血酶原时间，按照凝血酶原时间(PT)延长为正常人对照值(11～15秒)的1.5～2.0倍，一般不超过28秒，调整用药。第二天的用药量一般为首剂的1/2，即2～3毫克。第三天PT值如达到上述要求，则此剂量即为每天维持量，每天定时照此剂量服用1次。
此后，每2～3天复查1次PT，并作为指导用量的依据。若PT超过2倍，则应减量或停药，直至达到要求为止。
术后1～3个月PT值有一定的波动，最好监测次数多一些，即术后第一个月，每3～4天测量1次，稳定后每个月1次。3个月后每个月测1次。半年后改为2个月测1次，以此来调整用药。中国人一般的每天用药的维持量为2.5毫克左右。
抗凝治疗是人造瓣膜置换术后一项非常重要的后续治疗，决不能自行停止服药，也不能长期不查凝血酶原时间盲目用药。待手术1年后，一般即可按凝血酶原时间调整用药，掌握维持量。