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摘要：
[目的]总结国内对于城乡居民大病保险筹资研究。[方法]对现有大病保险筹资研究进行综述。[结果]国际上涉及医疗保障基金筹资的研究很多，研究内容多集中在筹资合理性分析、筹资来源等方面，对高额医疗费用的保障方面有所涉及，但各国由于国情差异，在医疗保障尤其是大病保障方面有较大差异。
关键词：
大病保险；筹资；综述
中图分类号：
D9
文献标识码：A
文章编号：16723198（2015）09017003
1重要概念阐述
大病保险，即对城乡居民罹患重大疾病所发生的高额医疗费用给予报销，从而缓解城镇居民和农村居民“因病致贫、因病返贫”难题，降低大部分人因疾病带来的经济风险。
大病保险具有社会保险属性，并且是基本医疗保险的功能性拓展和延伸。大病保险的筹资水平、报销范围、补偿比例以及管理方法等细则由政府部门拟定，承保的商业保险机构也由政府招标决定，其目的在于使公共利益最大化。此外，大病保险基金是从基本医疗保险基金中划出一定额度或比例，不再额外收取保费，筹资渠道为国家和个人。同时基本医疗保险的参保人都必须办理大病保险。因此大病保险可看作基本医疗保险的重要补充。
大病保险为公共产品，具有风险分散效应。公共产品和劳务具有这样的特点，即效用的不可分割性、受益的非排他性和消费的非竞争性。
大病保险不可由单个消费者占有，不具有可分性和排他性，由政府购买，凡参加基本医疗保险的群众均可受益，因此为公共产品。
2研究综述
实现大病保险制度的可持续发展，其重中之重即是筹资问题。虽然大病保险的筹资额很小，仅占医保统筹基金的3%-4%左右（各地情况多有不同，但大多比例相似），但对基本医保统筹基金的财务状况而言也具有较大的影响。换言之，大病保险的政策独立性很差，需要依赖医疗保险制度的可持续性。由于制度推行时间较短，国内学者对于大病保险的筹资保障问题研究相对较少，对于筹资模式也处于探索阶段。本文的研究集中在两个方面：一是大病保险的筹资保障问题，包括筹资来源及其合理性，弱势群体的健康保障；二是大病保险的筹资测算方法。下文从这两个方面进行文献综述。
2.1大病保险的筹资保障
国际上并没有明确提出大病保险的相关概念，依据我国对于大病保险制度的施行初衷，即缓解城乡居民尤其是低收入群体因高额医疗费用而导致的“因病致贫、因病返贫”现象，我们参照国际上对于覆盖高额医疗费用的相关保险研究对大病保险的筹资保障进行研究。关于大病保险基金筹集的研究见于两类文献中：一是有关医疗保障体系筹资的相关研究，大病保障的筹资问题是医疗保障筹资的组成部分，其筹资水平关乎基本医疗保险制度能否长期可持续发展；二是不同国家关于社会健康保险的研究文献中，保险产品的筹资渠道是社会健康保险的研究重点。学术界关注的焦点问题有：（1）包含大病保险的医疗保障基金筹资的合理性；（2）医疗保障基金的筹资来源；（3）重大疾病患者和弱势群体的健康保障。
2.1.1医疗保障基金筹资方式的合理性
医疗保障基金筹集的主要方式是社会健康保险，是卫生筹资体系的重要组成部分，卫生筹资体系的设计初衷是实现三大功能：一是收取税款，二是财富集中，三是购买服务。诊疗期间由于患者和医生的信息不对称，医生决定了大多数医疗费用的发生。世界卫生组织于2000年提出，落后的个人自付方式会妨碍医疗卫生服务的获得，预付制是卫生筹资的最佳手段。商业健康保险和公共健康保险是典型的具有预付机制的社会健康保险，也是卫生筹资的重要手段。Gruber（2005）通过微观模拟模型发现公共健康保险政策较之商业健康保险的施行效率更高。
学者Normand（1994）等通过总结得出了社会健康保险筹资的优势：通过预付制将风险分散，减弱人们因病致贫的概率；较之税收来说更为透明的资金收支；通过使雇主缴费增强筹资能力；基金稳定且独立于政府预算；与政府财政项目互不干涉；通过调节收入再分配缩小贫富差距；提升病患的消费能力；调动公众对于基金监管的积极性。
2.1.2医疗保障基金的筹资来源
Normand和Weber（2009）将社会健康保险的筹资渠道总结为政府拨款和税收优惠、保费收入、个人自付和罚款、利息额、捐赠金五项。美国的社会健康保险以商业健康保险为主，美国人口统计局数据表明，2008年3亿美国人中，58%左右的居民可享受雇主（或家属的雇主）为其购买的商业保险，从Denavas（2010）等的研究中发现，约1.76亿人得到保障。其医疗保障基金筹集主要依靠政府的税收优惠和保费收入。英国国家医疗保障体系（NHS）是社会福利系统的重要组成部分，目的在于使所有公民都能平等、近乎免费的医疗服务，国家通过拨款支持公立医疗机构提供的医疗服务。通过政府补贴方式筹资对非正规从业人员的医疗保障大有裨益，但受到政府财政收入的影响，基金的独立性不强。对于职工等从业人员，按工资水平按一定比例缴费可看做是高收入者向低收入者的转移支付，有利于社会公平性提升。若没有缴费上限，则会导致高收入者由于保费过高而选择拒绝参保。利息收入很大程度上决定于管理水平和基金基数，而捐赠金的随机性强，不能作为稳定的基金来源。
董曙辉（2013）将筹资与保障范围相对应、法定与商业相结合、政府与个人责任共负视为大病保险制度持续长效的三个原则。由此可见，筹资能力还关乎保障范围和补偿水平，是大病保险制度的关键。大病保险制度是在基本医疗保险已经报销的基础上，在超出的部分，只要是合规的支出，再报销至少50%。对于一些低收入群体来说，报销比例高了，他们才有可能承担的起。朱铭来、于新亮等（2013）通过以恶性肿瘤为例预测了大病保险补助人数和医疗费用支付水平，发现当下的筹资水平，将会对医保基金的长期收支平衡将造成很大压力。因此，定量地进行费研究，是大病保险工作中的重中之重。 2.1.3弱势群体和重大疾病保障
弱势群体是否能够被健康保险覆盖决定了医疗保障体系的完善程度。Meng等（2010）就“弱势群体”的健康保障问题进行了研究，将提高弱势群体保障效率的方法归纳为：加强健康保险在公众中的普及；灵活补贴使保费可承受；通过改变健康保险准入门槛扩大参保人群；简化参保程序提升管理能力；提升医疗服务能力。
罹患重大疾病所带来的医疗卫生支出可增加患者的因病致贫、因病返贫风险。各典型国家在重大疾病保障方面有着不同尝试。日本国民健康保险规定：费用超出一定额度时，个人承担超额部分的1%。对于高龄人员的大病诊疗需求，日本政府出台了与一般医疗制度并行的新制度，即针对75岁以上的高龄人群以及65-74岁的残障人群的后期保障制度。在日本严重老龄化的社会背景下，缓解了老年人的因病致贫程度。为保障弱势群体的大病医疗需求，美国政府提供了社会保险计划。SCHIP、Medicaid和Medicare实现了不同群体保障的制度衔接。虽然设定了起付线和自付比，但仍承担额大部分的医疗费用，并且随费用增加报销额度递增。
在2012年六部委联合发布《指导意见》后，更多地方推行具有对于重大疾病进行二次补偿性质的大病保险政策，并初步得到反馈。“湛江模式”是将商业保险引入大病保险的成功典范。“湛江模式”凭借其科学的经营模式和管理方法，探索出了一条政府、医院、参保人和商业保险公司都能获益的路子。陆海燕（2013）经过对于该模式的深入研究，认为政府的主导作用大大降低了来自于医疗服务提供方的阻力。通过商业保险的引入，真正做到了政企分离以及参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。郑秉文，张兴文（2013）通过与湛江模式相类似（引入商业保险并且遵循“风险共担”原则）的太仓模式的深入分析，得出大病保险制度产生的必然性：太仓市医保基金大量结余；对于重大疾病保障水平低下以及防止因病致贫和因病返贫现象的现实需求加快了此项制度的快速健康发展。反观我国其他地区，以上三个因素都普遍存在：吴维民，杨秀玲等（2013）通过对于广西省医保基金和报销比例的实证调研发现：政策范围内报销比例与实际报销比例差距较大，个人负担重与基金结余过多并存。因此，在正确的政策引导下将“太仓模式”的成功普及到全国的趋势是必然会出现的。无独有偶，大病保险的厦门范本更为科学利民。张晓莹（2012）对于厦门模式值得借鉴的特点进行了总结：凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，充分发挥了大病保险制度的制定意义。
2.2大病保险的筹资测算方法
大病保险作为基本医疗保险的重要补充，近几年才开始推行。对于大病保险的筹资测算罕有相关研究。由于大病保险由基本医疗保险基金直接划出，保费支出为基本医保基金支出的组成部分，我们可以参照基本医疗保险筹资测算的相关方法对于大病保险的筹资进行测算。
通过对医疗费用进行宏观经济模型构建，Theo H（1997）等学者对社会保险的筹资进行测算。保险精算法中的广义线性模型由Mc Cullagh（1983）等学者首次应用于保险筹资测算中，之后我国学者也有相关的研究成果。Claudia和Florian（2002）等探索使用复合状态马尔科夫模型通过估计风险测算保费支出。ILO（国际劳工组织）和ISSA（国际社会保障协会）提出了系统地计算社会健康保险保费的ILO模型，并将成本部分总结为医药补偿费、管理费用和其他花费三部分。美国HCFA（Health Care Financing Administration）提出了医疗费用支出的五因素模型，也对医疗费用支出进行了全面的测算。医疗消费行为的发生是多重原因共同作用的结果，应依据不同的时代和地区特点选择适合的模型以得到较好的测算结果。
国内对于医疗保险的筹资研究自20世纪90年代中期开始，1998年社会医疗保险改革后极速发展。李良军（1999）等将增加系数、保险因子、补偿比等概念引入医疗保险测定，并构建了静态医疗保险筹资模型。王晓燕、宋学锋等（2004）通过对人口老龄化背景下的社会医疗保险基金运作情况进行探讨，测算出了基金不平衡的年度。戴伟辉等（2005）使用对数线性模型估算了社会医疗保险所需的医疗卫生服务成本。陈滔（2002）将保险精算的模型和发展进行了系统总结。杨倩（2002）比较了商业医疗保险和非商业医疗保险的保费测算方法。李鹏翔、尹爱田（2000）等将动态费率测算引入农村大病统筹的费率方法拟定中，并对保障水平和范围进行了测算。张思锋（2006）阐述了粗估法和现值法进行保险精算的思路，并提出利用增长系数和保险因子测算保险补偿比的技术。胡宏伟（2009）依托多分类无序变量的逻辑回归法分析了在某个特定筹资规模下农民的期望筹资比例：家庭背景、收入水平、是否罹患大病、医疗机构距离等因素会影响保险的筹资模式。
2.3目前研究现状述评
国际上涉及医疗保障基金筹资的研究很多，研究内容多集中在筹资合理性分析、筹资来源等方面，对高额医疗费用的保障方面有所涉及，但各国由于国情差异，在医疗保障尤其是大病保障方面有较大差异。
目前国内关于大病医保的研究大都集中在制度发展方向、施行效果评价和制度优化等方面。关于大病保险的筹资，仅有少数专家根据某一种常见疾病的医疗费用进行粗略估算，或者仅根据某一地区的医疗消费支出进行测算。但疾病的种类多样，依据某类疾病粗估容易造成较大误差。对于大病保险的保费尚无系统、完整的测算，且大病保障地区间存在较大差异，缺乏统一研究。
由于大病保险不进行单独筹资，保费从基本医疗保险基金中直接扣除，大病保险保费支出基本医保基金带来的压力也少有测算。大病保险的保费测算决定制度是否能健康发展，同时也关乎基本医疗保障的实施效果。
参考文献
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关键词：
大病保险；筹资；综述
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1重要概念阐述
大病保险，即对城乡居民罹患重大疾病所发生的高额医疗费用给予报销，从而缓解城镇居民和农村居民“因病致贫、因病返贫”难题，降低大部分人因疾病带来的经济风险。
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2研究综述
实现大病保险制度的可持续发展，其重中之重即是筹资问题。虽然大病保险的筹资额很小，仅占医保统筹基金的3%-4%左右（各地情况多有不同，但大多比例相似），但对基本医保统筹基金的财务状况而言也具有较大的影响。换言之，大病保险的政策独立性很差，需要依赖医疗保险制度的可持续性。由于制度推行时间较短，国内学者对于大病保险的筹资保障问题研究相对较少，对于筹资模式也处于探索阶段。本文的研究集中在两个方面：一是大病保险的筹资保障问题，包括筹资来源及其合理性，弱势群体的健康保障；二是大病保险的筹资测算方法。下文从这两个方面进行文献综述。
2.1大病保险的筹资保障
国际上并没有明确提出大病保险的相关概念，依据我国对于大病保险制度的施行初衷，即缓解城乡居民尤其是低收入群体因高额医疗费用而导致的“因病致贫、因病返贫”现象，我们参照国际上对于覆盖高额医疗费用的相关保险研究对大病保险的筹资保障进行研究。关于大病保险基金筹集的研究见于两类文献中：一是有关医疗保障体系筹资的相关研究，大病保障的筹资问题是医疗保障筹资的组成部分，其筹资水平关乎基本医疗保险制度能否长期可持续发展；二是不同国家关于社会健康保险的研究文献中，保险产品的筹资渠道是社会健康保险的研究重点。学术界关注的焦点问题有：（1）包含大病保险的医疗保障基金筹资的合理性；（2）医疗保障基金的筹资来源；（3）重大疾病患者和弱势群体的健康保障。
2.1.1医疗保障基金筹资方式的合理性
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学者Normand（1994）等通过总结得出了社会健康保险筹资的优势：通过预付制将风险分散，减弱人们因病致贫的概率；较之税收来说更为透明的资金收支；通过使雇主缴费增强筹资能力；基金稳定且独立于政府预算；与政府财政项目互不干涉；通过调节收入再分配缩小贫富差距；提升病患的消费能力；调动公众对于基金监管的积极性。
2.1.2医疗保障基金的筹资来源
Normand和Weber（2009）将社会健康保险的筹资渠道总结为政府拨款和税收优惠、保费收入、个人自付和罚款、利息额、捐赠金五项。美国的社会健康保险以商业健康保险为主，美国人口统计局数据表明，2008年3亿美国人中，58%左右的居民可享受雇主（或家属的雇主）为其购买的商业保险，从Denavas（2010）等的研究中发现，约1.76亿人得到保障。其医疗保障基金筹集主要依靠政府的税收优惠和保费收入。英国国家医疗保障体系（NHS）是社会福利系统的重要组成部分，目的在于使所有公民都能平等、近乎免费的医疗服务，国家通过拨款支持公立医疗机构提供的医疗服务。通过政府补贴方式筹资对非正规从业人员的医疗保障大有裨益，但受到政府财政收入的影响，基金的独立性不强。对于职工等从业人员，按工资水平按一定比例缴费可看做是高收入者向低收入者的转移支付，有利于社会公平性提升。若没有缴费上限，则会导致高收入者由于保费过高而选择拒绝参保。利息收入很大程度上决定于管理水平和基金基数，而捐赠金的随机性强，不能作为稳定的基金来源。
董曙辉（2013）将筹资与保障范围相对应、法定与商业相结合、政府与个人责任共负视为大病保险制度持续长效的三个原则。由此可见，筹资能力还关乎保障范围和补偿水平，是大病保险制度的关键。大病保险制度是在基本医疗保险已经报销的基础上，在超出的部分，只要是合规的支出，再报销至少50%。对于一些低收入群体来说，报销比例高了，他们才有可能承担的起。朱铭来、于新亮等（2013）通过以恶性肿瘤为例预测了大病保险补助人数和医疗费用支付水平，发现当下的筹资水平，将会对医保基金的长期收支平衡将造成很大压力。因此，定量地进行费研究，是大病保险工作中的重中之重。 2.1.3弱势群体和重大疾病保障
弱势群体是否能够被健康保险覆盖决定了医疗保障体系的完善程度。Meng等（2010）就“弱势群体”的健康保障问题进行了研究，将提高弱势群体保障效率的方法归纳为：加强健康保险在公众中的普及；灵活补贴使保费可承受；通过改变健康保险准入门槛扩大参保人群；简化参保程序提升管理能力；提升医疗服务能力。
罹患重大疾病所带来的医疗卫生支出可增加患者的因病致贫、因病返贫风险。各典型国家在重大疾病保障方面有着不同尝试。日本国民健康保险规定：费用超出一定额度时，个人承担超额部分的1%。对于高龄人员的大病诊疗需求，日本政府出台了与一般医疗制度并行的新制度，即针对75岁以上的高龄人群以及65-74岁的残障人群的后期保障制度。在日本严重老龄化的社会背景下，缓解了老年人的因病致贫程度。为保障弱势群体的大病医疗需求，美国政府提供了社会保险计划。SCHIP、Medicaid和Medicare实现了不同群体保障的制度衔接。虽然设定了起付线和自付比，但仍承担额大部分的医疗费用，并且随费用增加报销额度递增。
在2012年六部委联合发布《指导意见》后，更多地方推行具有对于重大疾病进行二次补偿性质的大病保险政策，并初步得到反馈。“湛江模式”是将商业保险引入大病保险的成功典范。“湛江模式”凭借其科学的经营模式和管理方法，探索出了一条政府、医院、参保人和商业保险公司都能获益的路子。陆海燕（2013）经过对于该模式的深入研究，认为政府的主导作用大大降低了来自于医疗服务提供方的阻力。通过商业保险的引入，真正做到了政企分离以及参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。郑秉文，张兴文（2013）通过与湛江模式相类似（引入商业保险并且遵循“风险共担”原则）的太仓模式的深入分析，得出大病保险制度产生的必然性：太仓市医保基金大量结余；对于重大疾病保障水平低下以及防止因病致贫和因病返贫现象的现实需求加快了此项制度的快速健康发展。反观我国其他地区，以上三个因素都普遍存在：吴维民，杨秀玲等（2013）通过对于广西省医保基金和报销比例的实证调研发现：政策范围内报销比例与实际报销比例差距较大，个人负担重与基金结余过多并存。因此，在正确的政策引导下将“太仓模式”的成功普及到全国的趋势是必然会出现的。无独有偶，大病保险的厦门范本更为科学利民。张晓莹（2012）对于厦门模式值得借鉴的特点进行了总结：凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，充分发挥了大病保险制度的制定意义。
2.2大病保险的筹资测算方法
大病保险作为基本医疗保险的重要补充，近几年才开始推行。对于大病保险的筹资测算罕有相关研究。由于大病保险由基本医疗保险基金直接划出，保费支出为基本医保基金支出的组成部分，我们可以参照基本医疗保险筹资测算的相关方法对于大病保险的筹资进行测算。
通过对医疗费用进行宏观经济模型构建，Theo H（1997）等学者对社会保险的筹资进行测算。保险精算法中的广义线性模型由Mc Cullagh（1983）等学者首次应用于保险筹资测算中，之后我国学者也有相关的研究成果。Claudia和Florian（2002）等探索使用复合状态马尔科夫模型通过估计风险测算保费支出。ILO（国际劳工组织）和ISSA（国际社会保障协会）提出了系统地计算社会健康保险保费的ILO模型，并将成本部分总结为医药补偿费、管理费用和其他花费三部分。美国HCFA（Health Care Financing Administration）提出了医疗费用支出的五因素模型，也对医疗费用支出进行了全面的测算。医疗消费行为的发生是多重原因共同作用的结果，应依据不同的时代和地区特点选择适合的模型以得到较好的测算结果。
国内对于医疗保险的筹资研究自20世纪90年代中期开始，1998年社会医疗保险改革后极速发展。李良军（1999）等将增加系数、保险因子、补偿比等概念引入医疗保险测定，并构建了静态医疗保险筹资模型。王晓燕、宋学锋等（2004）通过对人口老龄化背景下的社会医疗保险基金运作情况进行探讨，测算出了基金不平衡的年度。戴伟辉等（2005）使用对数线性模型估算了社会医疗保险所需的医疗卫生服务成本。陈滔（2002）将保险精算的模型和发展进行了系统总结。杨倩（2002）比较了商业医疗保险和非商业医疗保险的保费测算方法。李鹏翔、尹爱田（2000）等将动态费率测算引入农村大病统筹的费率方法拟定中，并对保障水平和范围进行了测算。张思锋（2006）阐述了粗估法和现值法进行保险精算的思路，并提出利用增长系数和保险因子测算保险补偿比的技术。胡宏伟（2009）依托多分类无序变量的逻辑回归法分析了在某个特定筹资规模下农民的期望筹资比例：家庭背景、收入水平、是否罹患大病、医疗机构距离等因素会影响保险的筹资模式。
2.3目前研究现状述评
国际上涉及医疗保障基金筹资的研究很多，研究内容多集中在筹资合理性分析、筹资来源等方面，对高额医疗费用的保障方面有所涉及，但各国由于国情差异，在医疗保障尤其是大病保障方面有较大差异。
目前国内关于大病医保的研究大都集中在制度发展方向、施行效果评价和制度优化等方面。关于大病保险的筹资，仅有少数专家根据某一种常见疾病的医疗费用进行粗略估算，或者仅根据某一地区的医疗消费支出进行测算。但疾病的种类多样，依据某类疾病粗估容易造成较大误差。对于大病保险的保费尚无系统、完整的测算，且大病保障地区间存在较大差异，缺乏统一研究。
由于大病保险不进行单独筹资，保费从基本医疗保险基金中直接扣除，大病保险保费支出基本医保基金带来的压力也少有测算。大病保险的保费测算决定制度是否能健康发展，同时也关乎基本医疗保障的实施效果。
参考文献
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